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医院医疗人员申请表询问精神健康史

泰然健康网
2025-04-17 08:29

当医院医疗人员申请表询问执业者的心理健康史时，Richard Barton（Procopio, Cory, Hargreaves & Savitch LLP）

挑战与变化的形势

医院及其医疗人员的核心职责是促进患者安全和医院内提供的护理质量。联邦和州法律要求医疗人员评估所有有资格成为医疗人员成员和享有特权的候选人的资格和能力。管理医疗人员的许多章程条款规定，必须制定正式程序，以评估和协助因化学依赖和/或精神疾病而受损的医疗人员。联合委员会（TJC）医疗人员（MS）标准要求医院医疗人员实施一个独立于纪律措施的过程，用于识别和管理独立执业者的个人健康问题。

尽管有这些规定，即使在 COVID-19 大流行之前，识别和解决提供者的身体和心理健康一直是医院及其医疗人员面临的最艰巨挑战之一。2018 年，州医学委员会联合会（FSMB）在其报告《医师健康与倦怠》中引用了一项 2012 年的研究，显示 45.5% 的受访医生至少表现出一种倦怠症状。三年后，同一作者进行的类似研究显示，倦怠和工作生活不满增加了 9%。2018 年 FSMB 报告继续指出：“除了对患者安全的明显风险外，医生倦怠的一个令人震惊和极端的结果是近年来医生、住院医师甚至医学生自杀率相对于普通人群不成比例。”

COVID-19 大流行加剧了这些挑战，因为提供者在极其困难的情况下英勇地工作。其中一位提供者，纽约市的一位急诊科医生 Lorna Breen 博士，在 2020 年 4 月治疗 COVID-19 患者后自杀身亡。Breen 博士的家人报告说，“她最大的担忧不是她的健康状况恶化，而是担心寻求帮助会失去医疗执照或被认为无法应对压力。”Breen 博士并不是唯一有这种担忧的人。2016 年的一项研究发现，在接受调查的 2,106 名女医生中，“近 50% … 认为自己符合精神疾病的诊断标准但未寻求治疗。避免治疗的主要原因包括认为自己可以独立管理、时间有限、害怕向医疗执照委员会报告，以及认为诊断令人尴尬或羞耻。”2022 年，医师基金会的一项调查同样报告称，近四成医生因许可、认证或保险申请中的问题而害怕寻求心理健康护理。

2016 年的研究观察到：“成功诊断和治疗医生和其他职业群体（如律师）精神障碍的独特障碍在于，在许多州，这些专业人士被要求向其州执照委员会报告任何精神疾病诊断或治疗。”

尽管在一些州，这些问题仅限于可能影响或已经影响其工作表现的疾病，但其他州则广泛询问医生是否在过去 2 年、5 年、10 年甚至一生中被诊断或治疗过。2009 年的一项审查发现，51 个州中有 42 个（86%）的执照申请表中有精神健康问题。医生披露此类诊断，即使是常见的、稳定的、容易治疗的终生疾病（如焦虑或抑郁），也可能导致一系列不良后果，具体取决于州的情况。

作为回应，越来越多的共识呼吁审查许可和认证过程通过广泛的精神健康询问实际上是否阻碍了帮助提供者和保护患者的目标。2018 年 FSMB 报告直接处理了这一问题，并对州执照委员会的申请过程提出了具体建议，包括将州医疗执照申请表上的问题限制为：

“您目前是否患有任何未经适当治疗的疾病，该疾病可能损害您的判断力或以其他方式影响您以称职、道德和专业的方式行医的能力？（是/否）”

2020 年 5 月 12 日，联合委员会在声明中扩大了讨论范围，涉及医院医疗人员。在《消除临床医生和医务人员心理健康护理障碍》及其后续声明中，TJC 建议医院不要询问过去的心理健康状况或治疗历史，如有必要，应采用 FSMB 推荐的问题限制。

Breen 博士的家人也在改革努力中发挥了重要作用。2020 年，家人成立了 Dr. Lorna Breen Heroes 基金会（Breen 基金会），并推动国会通过了《Dr. Lorna Breen 医疗提供者保护法》。该立法的重点是通过各种举措支持医疗工作者的心理健康和福祉。其中包括特别关注许可、就业和认证机构在其申请过程中提出的“侵入性问题”。

本文考察了改革努力及其对医院医疗人员的影响。改革倡导者认为，广泛询问过去的精神疾病诊断和治疗反映了偏见，这些偏见错误地假设过去的精神健康和物质滥用问题，与身体状况不同，是无法治愈的，永远存在复发的风险，从而威胁患者安全。他们认为，这些长期存在的偏见解释了传统申请问题的广泛性质，而识别潜在患者安全风险和临床医生的过程都因标准方法而受到损害。

医院医疗人员申请表和医生能力评估

与许可委员会一样，医院医疗人员的初始任命和两年一次的重新任命申请表包含了大量关于申请人资格和提供安全患者护理能力的信息请求。这些信息包括申请人是否受到许可委员会或其他监管机构的不利行动、其他医院医疗人员的纪律处分、刑事定罪和专业责任诉讼。

关于医疗条件，申请表通常会询问临床医生是否有任何当前的身体或心理健康状况，包括酒精或化学依赖，可能会影响申请人行使临床特权的能力。关于过去心理健康问题的历史，问题采取了不同的方法，但通常会询问申请人是否有非法药物使用、药物处方、心理健康治疗或康复计划参与的历史。问题的时间范围也有所不同，例如，两、五或十年。

问题的广泛性是由医院和医疗人员对未能履行监督职责的潜在后果的恐惧驱动的。除了对患者的危险，未能妥善履行其质量监督职责可能会给医院带来来自认证、许可和监管机构的重大后果。此外，所有州现在都承认医院因医生不合格而对患者造成伤害的企业疏忽责任。

同时，医疗人员对寻求医疗人员会员资格和特权的临床医生有具体的义务，包括在处理医生健康问题时维护保密性。这些义务的存在正是为了保护医生的隐私权，以及担心临床医生不会寻求帮助，如果他们认为健康问题，特别是涉及心理健康或物质滥用的问题，会被用来限制他们的医院特权。

TJC 要求医疗人员建立医生健康委员会，作为管理从业者健康问题的主要机制。MS 标准 11.01.01 明确指示，健康过程应在医院章程中与纪律过程分开，但随后规定：

“维护寻求转介或被转介帮助的独立执业者的保密性，除非法律规定、伦理义务或患者健康和安全受到威胁”（强调部分为原文添加）。

报告和解决临床医生对患者威胁的要求突显了这一过程中的紧张关系。虽然健康委员会结构的目标是为从业者提供保密、非纪律性的帮助，但医疗人员有义务调查并启动纠正措施，以解决任何对患者构成威胁的行为和/或护理，无论其根本原因是什么。由潜在的精神疾病或身体状况引起的行为或不良护理仍需解决，如果它们危及患者的护理安全。事实上，《美国残疾人法案》（ADA）和其他联邦和州残疾歧视法为歧视索赔提供了特定的抗辩理由，即如果基于合理的信念认为观察到的行为或护理对公众（即医院背景下的患者）的安全构成“直接威胁”，则可以施加所谓的歧视性限制。

残疾歧视法概述和健康状况询问

尽管 FSMB、TJC 和 Breen 基金会在当前的改革努力中发挥了主要作用，但关于心理健康史的过度广泛和侵入性问题并非新问题。2009 年，美国医学协会（AMA）精神病学分会理事会批准了一项决议，要求医疗许可机构取消关于过去精神疾病的提问。同年，一组医生撰写了一篇名为《州医学委员会申请表是否违反《美国残疾人法案》》的详细综述。他们得出结论：

“许多许可申请表似乎违反了 ADA，即使在该法规颁布 19 年后。这些问题不能引出可以判断专业能力的回答。这些问题出现在许可申请表上可能会使医生避免或延迟治疗个人疾病。”

在就业背景下，ADA 特别限制了雇主在招聘前进行的残疾检查或询问，规定：

“禁止检查或询问：”除非第 (3) 款另有规定，受保护实体不得对求职者进行体检或询问其是否为残疾人或其残疾的性质或严重程度。 “可接受的询问：”受保护实体可以在招聘前询问求职者执行与工作相关职能的能力。

ADA 允许受保护实体要求体检，但仅限于“在向求职者发出录用通知后但在开始履行工作职责之前，并可根据体检结果决定是否录用”。

过度广泛的精神健康历史询问的法律挑战

两项法律诉讼针对了许可机构申请表中关于精神健康问题的“侵入性”或广泛询问的合法性。值得注意的是，FSMB、TJC、Breen 基金会和其他人发起的改革努力的主要焦点并不是 ADA 和其他残疾歧视法。相反，焦点在于广泛询问带来的障碍和负面后果的实证和其他证据。尽管如此，涉及新泽西州医疗许可申请的 Jacobs 案件和美国司法部（DOJ）对路易斯安那州律师资格申请问题的行动为这一讨论带来了重要的数据点。

新泽西州医学学会诉 Jacobs

1993 年，联邦地区法院审理了一起医生根据 ADA 第二章对新泽西州医疗许可申请的挑战。新泽西州医学委员会要求初次申请者说明在过去十年内：“您是否曾患过或接受过任何精神疾病或心理问题的治疗？您是否曾因酒精或药物滥用接受过治疗？您是否曾依赖酒精或受控危险物质？”在续签许可的申请中，问题则询问在过去十年内：“您目前或过去是否曾患过或接受过任何心理疾病的治疗？您是否因任何身体或心理疾病或状况而被医院、医疗机构、HMO 或任何雇主终止或授予休假？”

依靠 ADA 和禁止对合格残疾人施加不必要的额外负担的新泽西州反歧视法规，新泽西州联邦地区法院认为这些问题具有歧视性和不必要的负担。法院发现，这些问题被用作“筛选”工具，以决定委员会将对谁施加额外负担。由于大多数问题的范围非常广泛，这些额外负担在大多数情况下都落在了合格的残疾人身上。法院得出结论：“法院相信委员会可以制定一套有效的问答，只根据申请人的行为和能力来筛选申请人。”值得注意的是，该案件未公开，并因原告缺乏诉讼资格而被驳回。

司法部与路易斯安那州最高法院就律师资格申请中的侵入性问题达成和解

2014 年，司法部宣布与路易斯安那州最高法院达成和解，后者负责监督申请在该州执业的律师的许可。司法部指控路易斯安那州律师资格申请表中关于申请人心理健康史的广泛问题违反了 ADA。司法部在和解中发现并被路易斯安那州最高法院接受的事实之一是：“关于心理健康诊断和治疗的问题对许可机构的利益有害，因为那些可以从心理健康治疗中受益的人可能会因为知道他们必须向许可当局披露治疗情况而避免或延迟寻求治疗。”

在宣布和解时，司法部表示 ADA 禁止法院提出不必要的和侵入性的问题，涉及申请人心理健康诊断或治疗。该部门发现，没有不当行为的情况下，诊断和治疗并不能有效预测未来的不当行为，也不应成为限制录取的理由。

医院医疗人员和 ADA 的适用性

尽管 Jacobs 案件和司法部与路易斯安那州最高法院的和解为这一问题提供了重要的参考点，但我们没有发现任何涉及医院医疗人员在其任命和重新任命申请中提出此问题的案例。Jacobs 案件未公开，也没有其他法院审查或认定申请表中的“侵入性问题”违反 ADA 或其他残疾歧视法。此外，新泽西州和路易斯安那州的挑战是针对受 ADA 第二章覆盖的州许可机构，而第二章不适用于医院。

在审查 ADA 是否适用于医院医疗人员在因限制其特权而引起的残疾歧视索赔中的案件中，存在分歧。在根据 ADA 第一章提起的雇主违规指控案件中，法院发现医疗人员会员资格创建了一个独立承包商关系，因此第一章不适用。第九巡回法院在 Fleming v. Yuma Regional Medical Center 一案中根据《康复法》得出了相反的结论。

在根据 ADA 第三章提起的诉讼中，第三章适用于公共住宿，第三巡回法院在 Menkowitz v. Pottstown Mem al Med. Ctr. 一案中裁定，原告骨科医生的医疗人员会员资格使其成为公众的一员，被剥夺了“充分和平等地享受医院提供的商品、服务、设施、特权、优势或便利”的权利。多个法院拒绝了 Menkowitz 的结论，认为第三章仅限于禁止对公共住宿的顾客和顾客的残疾歧视，而不扩展到这些公共住宿的雇员或承包商。

虽然新泽西州法院的决定和司法部在路易斯安那州律师资格案中的立场不是权威或预测性的，但它们在分析中确实提供了思考的空间。至少，法院在这种挑战中可能会做出什么决定尚无明确答案。然而，我们发现有趣的是，改革努力并没有基于法律问题，而是基于实证证据和对临床医生寻求所需护理的威慑作用的担忧。2018 年 FSMB 报告、TJC 和 Breen 基金会的动量显然不是由残疾歧视问题显著推动的。

对 2018 年 FSMB 报告的回应

除了建议在许可申请中取消侵入性问题外，2018 年 FSMB 报告还建议，如果许可委员会选择继续过去的做法，则应仔细审查问题的具体措辞，以解决可能产生的污名化效果。报告还对医院及其医疗人员提出了建议，包括修改认证过程中的问题，以确保这些问题不会阻碍医生或其他卫生专业人员寻求所需的治疗。

正如上文所述，TJC 鼓励医院不要询问过去的心理健康状况或治疗历史，或替代地，按照 FSMB 和 AMA 的建议，将询问限制在当前影响临床医生工作能力的状况。

自那时以来，其他组织也提出了相同的建议，包括 AMA、Breen 基金会、国家医疗人员服务协会和疾病控制与预防中心国家职业安全与健康研究所。

Breen 基金会和 AMA 的举措

自 2022 年《Dr. Lorna Breen 医疗提供者保护法》通过以来，1.03 亿美元已分配给 45 个组织，用于实施减少和预防自杀、倦怠、心理健康状况和物质使用障碍的循证策略。基金会的 ALL IN 健康第一冠军倡议为认证组织提供工具包，并认可采纳 FSMB 建议的许可委员会、医院和卫生系统。Breen 基金会最近报告称：

“作为联盟健康第一冠军挑战项目的一部分，截至 2024 年 9 月 1 日，已有创纪录的 34 个许可委员会和 375 家医院验证其许可或认证申请中不含侵入性心理健康问题和污名化语言。这集体惠及超过 110 万名持证和 115,000 名认证的卫生工作者。”

2024 年 AMA 倡导研究中心发布的《支持医学生、住院医师和医生健康与福祉的宣传简报》报告称，马萨诸塞州几乎所有的医院和州医师健康项目联合会都已对申请问题进行了修改。它进一步报告称，领先卫生系统中已删除污名化语言的包括 HCA Healthcare；Geisinger；Envision Healthcare；Northwell Health；Henry Ford Health；Pacific Source；Northeastern Vermont Regional Hospital；UC (CO) Health；GoHealth Urgent Care 等。从认证申请中删除污名化语言也是 AMA “医学中的快乐”健康系统认可计划的标准之一。

州立法倡议

几个州正在考虑立法以解决这一问题。在明尼苏达州，立法机关通过了一项修正案，自 2025 年 1 月 1 日生效，禁止“提供者认证申请”要求提供者披露：(1) 过去的健康状况；(2) 当前的健康状况“如果提供者正在接受治疗，使该状况不影响提供者行医的能力”；或 (3) 不影响提供者以称职、安全和道德方式行医的任何健康状况。

2023 年 3 月，弗吉尼亚州通过了一项立法，指示卫生职业部门内的监管委员会修改许可、认证和注册申请中与心理健康状况和损害有关的语言。

目前在加利福尼亚州待审的立法（AB 2154）将禁止州医学委员会要求申请许可的人员披露“不会影响申请人安全行医的状况或疾病；或申请人正在接受适当治疗且因此治疗不会影响申请人安全行医的状况或疾病。”值得注意的是，AB 2154 并不排除医学委员会“要求申请人披露因许可委员会或州外许可委员会的指控或纪律处分而参与的精神健康或物质使用障碍治疗计划，包括受损从业者计划。”