健康信息申报表.docx
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1、健康信息申报表 （广东省2020年度会计初口中口高口级资格考试） 姓名（签名）：准考证号码： 身份证号码：联系电话： 序号 日期 健康信息 行程记录 14天内是 否与确诊病例接触 是否离开过广东省 是否去过国（境）外或国内中高风险地区 1 月日 口正常 □异常；具体情况： 口是□否 □否 口是；具体地点： 口是□否 2 月日 口正常 口异常；具体情况： □是口否 □否 □是；具体地点： □是□否 3 月日 口正常 口异常；具体情况： □是□否 □否 口是；具体地点： □是□否 4 月日 口正常 口异常；具体情况：
2、□是□否 □否 □是；具体地点： □是□否 5 月日 口正常 口异常；具体情况： 口是□否 □否 口是；具体地点： 口是□否 6 月日 。正常 □异常；具体情况： 口是□否 □否 □是；具体地点： 口是□否 7 月日 Q正常 □异常；具体情况： 口是□否 □否 □是；具体地点： 口是□否 8 月日 口正常 口异常；具体情况： □是□否 □否 □是；具体地点： □是□否 9 月日 口正常 □异常；具体情况： 口是□否 □否 □是；具体地点： 口是□否 10 月日 □正常 □异常；具体情况： □是□否
3、 □否 口是；具体地点： □是□否 I1. 月日 口正常 □异常；具体情况： □是口否 □否 □是；具体地点： □是□否 12 月日 口正常 口异常；具体情况： □是□否 □否 口是；具体地点： □是□否 13 月日 口正常 □异常；具体情况： □是□否 □否 □是；具体地点： □是□否 14 月日 口正常 口异常；具体情况： 口是□否 □否 口是；具体地点： 口是□否 15 考试当天 口正常 □异常；具体情况： □是口否 □否 □是；具体地点： □是□否 注：请如实在相应的□内打《如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况。 本人如提供身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿承担相应法律责任。 考生签名: 承诺日期：2020年月日
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