学校防控新冠肺炎疫情学生健康卡.docx
防控新冠肺炎疫情 学生健康卡 单位名称：填表时间: 姓名 性别 出生年月 班级 健康状况 联系电话 家庭详细住址 所住居委会 共同居住人员基本情况 姓名 与本人关系 工作单位 8月15日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽 否（） 是（）简述情况 8月15日后本人及共同居住人员是否接触过中高风险籍人员，是否接触过确诊、无症状感染者 否（） 是（）简述情况及隔离形式 简述8月15日以来生活轨迹 每日体温测量统计表 日期 上午 下午 体温 健康状况 体温 健康状况 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 学生家长签名：班主任签名：校长签字: 注：1、此表用作健康档案，每人一份，由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管，注意保密。 2、填写内容要真实、准确、详细，学生要据实上报，排查人如实填写。 3、谁摸排，谁填表，谁签字，谁负责。
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