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新型冠状肺炎防控学生健康卡word模板合集（最新大中小学校复课复学专用打印版）

泰然健康网
2025-04-19 16:03

学校新冠肺炎防控学生健康卡姓名:班级:家庭联络人:家长联系电话:家庭住址:日期体温身体状态家庭成员健康状况是否在近期前往过湖北是否接触过近期往来过湖北的人士父亲母亲兄弟姐妹其他成员学校师生员工健康卡姓名性别联系电话班级年龄现住址是否属于五类人员,:是()否():是()否():是()否():是()否()(外省、外市返梅):本人返校前身体健康情况开始观察日期月日结束观察日期月日观察日期体温(填写具体度数,如果无测量条件可写正常,或发热)当前个人身体健康状况(请如实填写)上午下午有无咳嗽、发热、乏力、干咳健康状况评价月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日家庭成员关系姓名联系电话目前健康状况(持健康卡者上学或上班前一天为家庭成员勾选)有无咳嗽、发热、乏力、干咳健康状况评价教职工签名:或学生签名:家长(监护人)签名:2020年月日备注:,请认真据实填写。,含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹,视具体情况填写。,如隐瞒真实情况有可能列入征信系统,请如实填报。()师生员工健康监测卡班级(部门)姓名性别联系方式1月1日后省外(包括境外)旅居史(包括家属)与确诊病例和疑似病例接触史病史药物过敏史日期体温(℃)个人身体状况家庭成员身体状况有无发热(≥℃)、乏力、干咳等症状?若无,填“无”;若有特殊情况,详细说明。有无发热(≥℃)、乏力、干咳等症状?若无,填“无”;若有特殊情况,详细说明。3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日以此类推注:,可用电子版记录,也可按此表格式画好表格进行记录;电子文本返校前一天输出打印;返校当天上交纸制表格。每天如实填写,教职工及家长需在表格下方签名确认。3、此表填写时间从3月1日开始直至开学。承诺书我确认表格中的所填写的每一项内容均真实有效,不存在瞒报、谎报、漏报的问题。教职工或学生和家长(学生监护人)签名:提交日期:2020年月日初级中学学生健康溯源卡班级学生姓名联系电话健康记录日期学生体温家庭成员是否出丰及去向家庭成员是否发热(发热体温):备注:1、要求每位家长家中自备一支水银温度计,学生从3月21日起每天自测体温(℃为发热症状),且须如实填报并上报班级群,由班主任查看。2、要求每名学生从3月21日起,开学前须连续居家14天,记录14天居家健康状况,开学前凭此连续居家14天健康记录方可入校。同时,要求学生建立溯源档案,如家庭人员外出记录,有无发热症状等。开学时学生提供健康溯源卡,并由监护人签字确认。盐城市大丰区新丰中学防疫健康信息登记表(学生用)(时间范围:2020年3月22日--4月7日)学生姓名:高()班家庭住址:家长姓名:/联系电话:/一、学生及家庭成员出行情况(在有/无后打√,若有要注明具体日期、人员、地点、活动、采取的措施等)信息事项若有相关信息,需填报详细情况①有往返湖北或其他省外行程的有□无□②有与湖北人员接触的有□无□③有与确诊新冠肺炎人员接触的有□无□④有盐城市外出行的有□无□⑤身体出现发热、咳嗽、乏力等异常状况的有□无□二、学生健康信息情况(体温≤℃、无咳嗽、无乏力、无其他不适症状打√,否则打×;在备注栏中详细说明具体不适症状)时间体温无咳嗽无乏力无其他不适症状备注3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日3月27日3月28日3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日备注:开学时凭此连续居家至开学之日健康记录方可入校报名。本人承诺:以上填报事项真实准确,如有隐瞒或错报、漏报,造成的后果本人愿承担一切责任。学生签名:监护人签名:2020年月日盐城市大丰区新丰中学防疫健康信息登记表(教职工用)(时间范围:2020年3月22日--4月7日)姓名:岗位:家庭住址:联系电话:一、出行情况(在有/无后打√,若有要注明具体日期、人员、地点、活动、采取的措施等)信息事项若有相关信息,需填报详细情况①有往返湖北或其他省外行程的有□无□②有与湖北人员接触的有□无□③有与确诊新冠肺炎人员接触的有□无□④有盐城市外出行的有□无□⑤身体出现发热、咳嗽、乏力等异常状况的有□无□二、健康信息情况(体温≤℃、无咳嗽、无乏力、无其他不适症状打√,否则打×;在备注栏中详细说明具体不适症状)时间体温无咳嗽无

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