学校防控新冠肺炎疫情教职工健康卡
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教员工健康卡
学校:填表时间:
姓名
性别
出生
年代
处室
健康情况
联系
电话
家庭详尽地点
居委会
共同居住人员基本情况
姓名
与自己关系
工作单位
2月1今后自己及共同居住人员可否发热、咳嗽
否()
是()
简述情况
2月1今后自己及共同居住人员可否接触过湖北籍及重点地域人员
否()
是()
简述情况及
间隔形式
可否有疫情高发地域及重点地域居住史或旅游史
否()
是()
简述情况及
间隔形式
自己及共同居住人员可否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者
否()
确诊患者()
生病及治疗情况:
疑似患者()
间隔原因、种类及结果:
每天体温测量统计表
日期
上午
下午
体温
健康情况
体温
健康情况
摸排人签字:年级(处室)签字:校长签字:
注:1、此表用作健康档案,每人一份,由学校保留,因波及个人隐私,需专人保留,
注意保密。
2、填写内容要真切、正确、详尽,教员工要据实上报,排查人如实填写。
3、谁摸排,谁填表,谁签字,谁负责。
填表说明:
1、本表由教师填写,学校保留,内容严禁空项。
2、“家庭详尽地点”一栏,乡村人员要把省、市、县、乡、村、组填写完满,城市人员要把省、市、区、街道、小区、门牌号填写完满。
3、“居委会”一栏,是指自己现居住地的居委会。
4、“2月1今后自己及共同居住人员可否发热、咳嗽”一栏,没有的在“否”后边的括号内打“√”号,有的需简述情况,内容包括:什么时间出现的发热、咳嗽?当前身体情况怎样?在哪里进行的治疗?可否痊愈?什么时间痊愈的?等。
5、“2月1今后自己及共同居住人员可否接触过湖北籍及重点地域人员”一栏,没有的在“否”后边的括号内打“√”号,接触的需详述情况,内容包括:什么时间接触的?接触的什么人?自己有什么症状?当前身体情况怎样?接触后采用了什么间隔举措(居家间隔、医学间隔察看)?什么时间消除间隔?等。
6、“可否有疫情高发地域及重点地域居住史或旅游史”一栏,内容包括:2月1日此后在什么地方生活?出门到过什么地方旅游?可否亲密接触过上述地域的人员?可否接触过确诊病例或疑似病例?自己当前身体健康情况等。
7、“自己及共同居住人员可否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者”一栏,没有被确诊的在“否”后边的括号内打“√”号;自己被确诊的,需详述生病经过和治疗情况,共同居住人被确诊的,需先说明与自己的关系,再详述生病经过和治疗情况;自己被确诊为疑是病例的,需说明间隔原因、间隔种类及结果,共同居住人被确诊为疑是病例的,需先说明与自己的关系,再说明间隔原因、间隔种类及结果。
8、所述内容多,表内填不完的,可另附页说明。
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