个人健康申报表【模板】
个人健康申报表 根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填 报，将依法追究相关责任。 一、基本情况 姓名： 身份证号： 联系电话： 本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否 如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否 本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） □是 □否 如是，请提供解除隔离观察证明 □有 □否 本人是否于3月23 日（含）以后从湖北回杭州 □是 □否 如是，请提供核酸和血清检测报告 □有 □否 二、流行病学史 返杭前14天，您是否有以下情况（打√表示） 1 ．是否曾出国或出境？□是 □否 如是，请填何时到过哪些国家和地区： 2 ．到过湖北省等原疫情重点地区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续 传播的地区？ □是 □否 3 ．曾接触过来自湖北省等原疫情重点地区或其他有本地病例持续传播地区的发热 或有呼吸道症状患者？ □是 □否 4 ．周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺 炎患者？ □是 □否 5 ．家人/同住人员有无发热、干咳等症状 □有 □无 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况： 三、其他与疫情有关的事项： 补充内容（如需）： 本人已阅知本健康申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。 申报人签名： 日 期： 年 月 日
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