健康评估：护理病历采集与书写.pdf
该文档是极速PDF编辑器生成， 如果想去掉该提示,请访问并下载： / 健康评估的内容 问诊 健康史 健康评估 辅助 身体 检查 评估 健康史的采集 问诊（inquire ） 护理人员通过对护理对象或知情者进行有 目的、有计划的系统询问，从而获得护理 对象健康史等相关资料的交谈过程。 问诊的对象 患者本人 家属 其他知情者 健康史的采集 问诊的意义 所收集的资料是确定护理诊断和制定护理 计划的重要依据 有助于明确身体评估的重点 有助于良好护患关系的建立 问诊 不仅是收集资料一种手段，更 是一门艺术。 问诊前的准备 了解患者的基本信息 对问诊内容心中有数 预测可能出现的问题 选择适宜的环境和时机 问诊的基本原则 高度的同情心和责任心 友好和谐的交谈环境与氛围 充分运用语言及非语言沟通技巧 适时调整问诊策略 问诊过程 问诊 正式 结束 开始 问诊 问诊 问诊开始 礼貌称呼 自我介绍 解释与说明 患者，女，67岁，糖尿病20余年，本次因 “视物模糊”就诊。 做为其责任护士的你，需要了解其健康状况。 Q: 问题 在进行问诊之前，你会做哪些准备？ 在问诊开始阶段，你会怎样做？ 你会如何展开问诊？ 正式问诊 你会如何展开问诊？ 在正式问诊过程中，你又会运用 哪些技巧？避免哪些问题 ？ 问诊过程中的常用技巧 循序渐进 恰当的提问 提问形式：开放式问题、闭合式问题 （录音） 避免暗示性提问 敏感问题？ 避免使用医学术语 采取接受和尊重的态度 问诊过程中的常用技巧 切入/重回主题 非语言性沟通技巧 目光平视、触摸、沉默、点头等 及时核实交谈信息 澄清、复述、反问、质疑、解析等 问诊结束 有所暗示或提示 总结（结语） 练习 下列问题中属于开放式问题的是： A ．发现包块后，您是怎么想的？ B．小朋友，今年几岁了？ C ．您以前有过类似经历吗？ D ．您有睡午觉的习惯吗？ E ．您是否知道您的检查结果？ 练习 下列问题属于暗示性提问的是： A ．您觉得哪里不舒服？ B．您之前有过类似的情况吗？ C ．除了发热，您还有其他不舒服吗？ D ．您是否感觉全身瘫软无力？ E ．您觉得这次发病有什么原因吗？ 练习 问题 核实方法 A ．您是说：您从楼梯上摔下来，以后的 澄清 事情就不知道了 B．您说您感到很不舒服，能具体说一说 复述 吗？ C ．您说您一切都好，可看起来您好像有 反问 什么
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提交一份健康史，并分享你的问诊经历。 要求： 1. 请寻找一位病人（可以是住院病人或门诊的病人），或者你能接触到的其他人，但最好目前存在一定的健康问题。 2. 根据健康史采集的内容与方法对其进行健康史的采集，然后完成健康史的书写。 3. 同时对自己在健康史采集中的经过与感受进行反思与分享（不少于500字）。 4. 将健康史与经历分享撰写在一个文档中，然后以pdf格式上传。
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