病历记录指南：首次与日常病程记录详解
病历记录指南：首次与日常病程记录详解
在疫情期间，医院实行闭环管理，已经有两周多了。在科主任的努力下，11月我得以全勤工作。然而，从12月开始，我将与同事轮流值班。
最近，我再次回到病房，开始了病历记录的工作。今天，我想分享一下如何书写首次病程记录和日常病程记录。
首次病程记录：入院后8小时内完成
主诉：因……入院
病例特点：
既往史（简要描述）
现病史
中医望闻切诊
体格检查
初步诊断：中医诊断（辩病—辩症）和西医诊断
诊断依据：
中医辩病辩证诊断依据
西医诊断依据（包括既往史、主诉、查体）
鉴别诊断：
中医鉴别诊断
西医鉴别诊断
诊疗计划：
内科护理常规
完善相关辅助检查
给予药物治疗及其作用对症处理
随病情变化，随时调整医嘱
日常病程记录：
书写时间根据病情而定。病危患者需根据情况随时书写，每天至少1次，记录时间需精确到分钟。病重患者至少每2天1次，而病情稳定的患者至少每3天1次。
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