心脏病患者病历模板
心脏病患者病历模板
更新时间：近期
科室：心血管科
胸部检查：
胸廓：对称，无畸形
肋间隙：正常
呼吸动度：对称，节律规则
语颤：两侧对称，正常
双肺叩诊：清音
呼吸音：粗，闻及中量湿性啰音
心前区：无隆起
心尖搏动：位于左第五肋间隙锁骨中线外1.0cm
心率：84次/分，律齐
各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音
心包摩擦音：未闻及
周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短促，无奇脉
腹部检查：
腹部：平坦
腹壁静脉：不明显
胃、肠型：未见
压痛：剑突下及脐周，无反跳痛及肌紧张
肝脏：肋下未触及
双肾区：叩痛阴性
移动性浊音：阴性
肠鸣音：正常
外生殖器及肛门：未查
脊柱四肢：
脊柱四肢：无畸形
活动：自如
双下肢：无水肿
神经系统：
肌力：正常
肌张力：正常
Babinski征：阴性
指鼻试验：阴性
辅助检查：
随机血糖：8.3mmol/L
心电图：窦性心律，近期前壁心肌梗死（？）
初步诊断：
1. 慢性心功能不全急性加重
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能IV级
2. 急性胃炎
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