护理学 健康评估 护理病历书写.pdf
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护理病历书写 陈利群 护理病历书写 复旦大学护理学院 陈利群 学习目标 •掌握书写护理病历的基本要求 •熟悉护理病历的构成 •掌握书写护理病史的方法 •结合病例书写完整的护理病史 第一节 书写护理病历的基本要求 内容全面真实 描述精练、用词恰当 按格式及时书写 填写全面、字迹清晰 第二节 护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理记录 健康教育指导 一、护理病历首页 类型 • Gordon功能性健康形态型记录表 • Orem、Maslow人类基本需要层次型 记录表 •一般情况 •健康史 组成 •身体评估 •辅助检查结果、医疗诊断 •主要护理诊断 •填写式 方式 •表格式 •混合式 时间 •病人入院24小时内完成 一般情况 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚 姻状况、文化程度、工作单位、宗教信仰、家 庭地址及联系方式、资料来源、可靠性、收集 资料的时间等 填写要求 逐项、如实填写 健康史 主诉 定义 本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 •简明扼要 要求 •字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月，体重减轻10kg 现病史 病人患病以来疾病的发生、发展和诊 疗、护理的全过程，是病史的主体部分。 应包括：起病情况、主要症状与特 点、伴随症状、健康问题的发展演变过 程、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的 影响等六个部分。 既往健康史 既往健康状况、曾患疾病或传染病史 、外伤史 、手术史、过敏史 （食物和药 物） 目前用药史 药物名称、用药时间、用法和剂量、用 药效果与不良反应 成长发展史 月经史： 初潮 岁行经期 （天）末次月经日期 绝经年龄 岁 月经周期 14岁 4~5天 2004.11.16 28~30天 13岁 4~5天 55岁 28~30天 结婚年龄： 生育史： 妊娠 次 顺产 次 流产 次 早产 次 死产 次 家族健康史 病人双亲与兄弟姐妹及子女的健康与 疾病情况，是否有与病人同样的疾病， 有无遗传病史。 案 例 王某，女，46岁，工人。 主诉：多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。 现病史：病人2周前，因进食较多油炸食物及甜 点而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2周 内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖 18.4mmol/L，餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齐 特、盐酸二甲双胍治疗。11月28日复查空腹血糖 22.6mmol/L，症状无明显好转，出现极度口渴。 既往史：既往有银屑病病史3年。无手术及过敏 史。无糖尿病家族史。 生活习惯：病人胃纳好，喜甜食、高蛋白及高 脂食品，粪便干结，睡眠欠佳，已退休，一家三口 生活，无宗教信仰，身高158cm，体重74Kg。 心理社会评估：病人及家属对疾病缺乏了解， 愿意配合治疗，但对改变饮食习惯感到困难。家 庭关系和睦，经济状况良好。 身体评估：心、肺、神经系统检查均阴性。无 视物模糊，无手足麻木感。 辅助检查：12月5日空腹血糖 16mmol/L，餐后
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