幼儿园幼儿返校健康卡.doc
文档编号：265675 发布时间：2023-06-15 格式：DOC 页数：1 大小：131.50KB
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广州白云区同德第二幼儿园幼儿返校健康卡 本人签名：学生家长签名：姓名 廖泽帆 性别 男 身份（教职员工/学生）学生 籍贯 广东阳江 班级 小一班 联系电话 13922298712 现住址 广州市白云区荔德路荔雅苑 79 号 901 房 近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点：省 市；去程：年 月 日；返程：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至 年 月 日，地点 ）近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点：省 市；最后一次接触时间：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至 年 月 日，地点 ）近期是否接触过疫情重点地区来访人员：否/是（接触地点：省 市；最后一次接触时间：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至 年 月 日，地点 ）本人返校前身体 健康情况 观察日期 是否发热 是否干咳 是否乏力 其他症状 2 月 9 日 2 月 10 日 2 月 11 日 2 月 12 日 2 月 13 日 2 月 14 日 2 月 15 日 2 月 16 日 2 月 17 日 2 月 18 日 2 月 19 日 2 月 20 日 2 月 21 日 2 月 22 日 月 日 月 日 月 日 月 日 家庭成员身体 健康状况 关系 姓名 联系电话 目前健康状况 有无发热 有无干咳、乏力等 父子 廖尚炎 13580393934 母子 陈德华 13922298712
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