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2021居民健康档案规范填写.docx

泰然健康网
2025-05-01 04:02

居民健康档案填范制作人：姜编号□□□□□□ -□□□- □□□ - □□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（ 6 位） +乡镇或街道（3 位）+村或居委会（ 3位） +居民健康档案封面不能涂改，如果有涂改，需立即更居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填 “联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月日建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次附件附件 3 个人基本信息表姓名：必填编号□□□ - □□□□□ 姓名：必填性别 1男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农本人电话本人无电话可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人电话必填常住类型 1 户籍 2 非户籍必填 □ 民族 01 汉族 99 少数民族 □ （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详 / RH：1阴性 2阳性 3不详□ /□ （注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详必填 □ 职业 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ （学生填 8 无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 必填医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/ □/ □ 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他（必填）药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 必填暴露史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/ □/ □ 必填既往史疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中（ 6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位） 8严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间年月/□ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/□ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手术 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ （必填）外伤 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ （必填）输血 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间间□ （必填）父亲 □/ □/ □/ □/ □/□ 母亲 □/□/□/ □/ □/ □ 兄弟姐妹 □/ □/ □/ □/ □/□ 子女 □/□/□/ □/ □/ □ 家族史 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他（家族史必填） 1 无 2 有：疾病名称必填遗传病史 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/ □ / □/ □/ □/ □ （中风，失明，言语残疾也可以填写）生活环境 * （可以不填）厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□ 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 □ 生活环境可以不填健康体检表姓名：必填编号□□□ - □□□□□ 体检日期年月日必填（体检时间要求写 8 位，具体时间与随访表上一致）责任医生必填内容检查项目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛