心理健康与疾病这一主题已经成为当今社会学的重要研究领域。美国社会学会早在1992年就专门成立了心理健康社会学分会，专门探讨和研究社会因素在心理健康中的作用和影响；2011年创办了《社会与心理健康》杂志（Society and Mental Health），致力于对心理健康与疾病的相关研究成果的学术探讨。如若追溯社会学的发展史，涂尔干用实证主义方法对自杀现象进行分析，被认为是对心理健康问题的首个精确的社会学研究。实际上，社会环境和心理疾病之间有着非常强烈的相互依存关系。区别于心理学或医学模式对心理问题的研究，社会学研究者认为心理疾病的成因，不仅与个体的特质有关，而且也受到社会环境各方面的影响：个体所属的团体、所处的时代、所秉持的文化等，都极大影响着个体心理疾病发生的可能性。因此，社会学对心理疾病的研究，主要探讨社会结构或社会因素如何影响心理障碍或疾病的发生。当前，社会学领域的研究者们对于心理疾病成因的解释，可以从解释目标（个体，反应者）以及症状的本质（独立于文化，依赖文化）上划分为四种取向[1]。见表1。
1 作为一种致病因素：社会结构
社会病原学视角的聚焦点不是对心理障碍的定义，而是对个体所处的社会地位如何引发心理疾病的关注。这一研究视角主要探讨心理疾病在不同的社会分布、团体或者社会角色上的发生率。19世纪中期，美国流行病学家贾维斯（Edward Jarvis）曾在美国完成了一项大规模的流行病学调查，在精神病学领域首次报告了人口中精神障碍的流行情况，指出相对于中上层人口，穷人、移民以及身处社会底层的人更容易患上严重的精神障碍。这项研究具有里程碑意义，引起了社会学研究者对社会环境与心理疾病关系的重视。大量研究也已经重复证明身处不利社会状况中的个体，更倾向于患有心理疾病[2]。
1.1 结构紧张理论
作为其中的代表性理论，结构紧张理论（structural strain theory）把心理疾病视为个体对结构紧张或者对社会整合程度的一种适应性反应，认为社会结构或组织在心理疾病的起源和流行上起着重要作用，最终会成为心理疾病产生的原因。其中，美国社会学家默顿（R.K.Merton）[3]的失范理论（anomie theory of deviance）就试图解释包括心理疾病在内的越轨行为。默顿认为美国文化把成功和财富作为重要的价值，导致人们渴望在经济上的成功远重于其他目标。然而，现实却是社会中的大部分人已经看到通往成功的道路被系统阻断，穷人和少数群体得到的教育资源有限且条件相对较差，缺少财政支持等其他资源，在学校和劳动市场中会遭受阶层或种族上的歧视。因此，这类人群就更容易因挫折采用越轨的方式来获取想要的成功，进而更容易患有心理疾病。
1.2 两种假说
这一视角中主要存在两种假说：机会与压力假说（opportunity and stress hypothesis）和漂流假说（drift hypothesis）[4]。机会与压力假说认为，处于低社会经济地位的人，遭受着更多的生活压力事件并且缺乏缓解压力和不利状况的有效途径，进而使自身处于更易发展出心理疾病的环境中。这一假说把具有对抗性的社会文化环境作为某些个体易于患上心理疾病的原因。例如，社会边缘群体和少数群体遭受着更多的偏见和歧视，这就使他们在社会生活中体验到更多的挫折和失败，最终会通过患上心理疾病来反抗这种不利地位。漂流假说则认为，某些具有易感基因的个体倾向于流动到这种不利环境中，并且不能从这种环境中逃离，因此容易患上心理疾病。换言之，心理疾病之所以在社会底层中发病率更高，乃在于这一阶层中不良的社会流动性的结果。这种流动过程可以在代际内和代际间出现：代际内的心理疾病会在成年人之间传递，并导致他们向下流动到更低的社会经济阶层；代际间的心理疾病可以传递给后代。双生子收养研究也表明，在心理疾病的形成方面，基因和环境有着潜在的因果作用[5]。此外，这两种假说也被用来解释为何精神分裂症多发于处在劣势地位的城市地区。
2 个体不能承受之重：社会文化与压力的影响
2.1 社会文化的作用
在社会心理学视角中，文化背景大体上塑造了个体经历及其表现出的精神症状的类型。以霍妮（Karen Horney）、弗洛姆（Erich Fromm）以及沙利文（Henry Stack Sullivan）为代表的社会文化学派批判了传统的精神病学观，强调了社会文化在塑造心理症状上的作用，指出了社会和文化结构决定了个体的性格特征、症状以及神经症。伴随着精神分析中的社会文化学派的发展，人类学研究中也出现了文化和人格学派。这一传统强调社会化、习俗以及社会组织如何塑造了正常和异常的思维、情感和行为。当代人类学研究假设了文化通过提供思维和互动意义的象征性表达从而塑造了心理疾病，文化力量不仅塑造了心理症状的外在方面，如妄想（delusion）的内容，而且也决定了心理疾病的本质方面。例如，中国人倾向于采用外显的躯体症状表达内在的心理痛苦，而西方人则倾向于通过心因性的术语来表达相同的痛苦；欧美女性中常见的神经性厌食症（anorexia nervosa）就很少出现在肯尼亚当地妇女的身上[6]。根据这一视角，只有从个体所处的相关文化背景出发，才能有效解释个体所患有的心理疾病。
社会心理学对文化的强调，突出了社会文化因素对心理疾病本质的影响，其优势在于能表明不同症状如何反映了潜在的相同疾病，潜在的文化和社会因素又如何塑造了特殊症状，这就可以对心理障碍进行更加有效的对比研究。不过，这一视角还未发展出用来比较不同社会和文化间症状的标准，并且也不能详细阐明社会和文化中具体哪些方面导致了各种不同类型的心理疾病。
2.2 社会压力理论
由于社会文化同样会对个体提出各种不同的要求，当个体本身不具有履行或实现这些要求的资源时，压力就会产生。因此，社会压力理论也成为了社会心理学视角中解释心理疾病如何产生的主要理论。这一理论指出，心理疾病是由于个体暴露在由社会和早期生活经验所导致的社会压力中引起，拥有低社会支持、低自尊或者低控制感的个体，因其应对压力的能力和资源有限，因此压力易感性高[7]。心理健康研究者们主要关注社会压力尤其是主要的生活事件对人的精神状态与心理健康的影响。个体在一种既定时期，经历的生活事件越多，越倾向于患疾病甚至死亡。主要的生活变迁与焦虑、抑郁、精神分裂症以及一般的心理抑郁状态显著相关；严重的生活事件（严重且长期的负性事件）要比一般生活事件（微小的负性事件和积极事件）能更好预测心理问题的出现；大量研究也表明了负性事件和慢性紧张也能预测精神分裂症、焦虑障碍以及抑郁症状的出现[8]。不过，尽管压力源和心理疾病之间存在着明确的相关，但在实际生活中，人们可以看到许多身处严重压力源中的个体并没有患上心理或精神疾病，而有些经历很少或微小压力源的人却存在心理问题。社会压力理论认为，这种现象出现的原因在于许多个体拥有充分的应对资源（coping resources）和有效的应对策略（coping strategies），因此就消除了压力源所带来的负面影响。
应对资源包括社会和个人两部分：社会支持是一种重要的社会应对资源，它由来自重要他人（如家人和朋友）的情感、信息或者实践上的帮助；自尊和生活控制感则是两个重要的个人应对资源，拥有高自尊并且相信自己能掌控生活的个体，更倾向于积极处理生活中的问题或者采用不同的应对策略灵活处理压力事件[9]。应对策略是为了控制情境要求，个体做出的行为或认知上的尝试，主要有问题聚焦（problem-focused）和情感聚焦（emotion-focused）两种类型的应对策略：问题聚焦策略目标直指改变或排除压力要求本身；情感聚焦策略则专注于改变个体对压力事件的情绪反应，如通过娱乐、逃避或者放松的方式。在大部分压力事件中，人们会同时采用两种应对策略，逃避或者回避策略却与较低的心理健康水平相关。
社会压力理论强调了被生物学或心理学所忽视的社会情境因素，有助于解释为何心理疾病更多发于社会底层群体，可以通过传统的问卷和访谈法去测量关键概念（压力源、应对策略、社会支持等）。不过，首先，这一理论不能解释心理疾病的个体成因；其次，压力理论在结果解释方面也是非特异性的，它不能解释为何一些群体更易于产生确定的心理障碍，而其他群体则发展出不同的心理障碍。例如，为何女性更易陷入抑郁或者焦虑，而男性更倾向于表现出反社会行为并常常物质滥用。
3 作为他者的心理患者：社会反应的作用
关于对心理疾病的社会反应的研究源自20世纪五六十年代对家庭结构、社会阶层以及文化如何影响着人们看待心理症状及心理疾病患者。换言之，社会反应视角不关注心理症状产生的原因，而在于人们对症状的反应。因此，这一视角的解释目标就从心理疾病患者身上转移到了对症状做出反应的个体身上。
3.1 经典标签理论
这一取向中的代表性理论是标签理论（labeling theory）。这一理论最初是由美国社会学家贝克尔（Howard S.Becker）用于解释犯罪。在后期，这一理论就逐渐用于解释他人对于心理疾病及患病个体的态度。标签理论背后的逻辑，是个体一旦被社会贴上心理疾病的标签，并作为心理疾病去治疗的时候，就会成为心理疾病患者。标签理论的重要代表人物谢夫（Thomas Scheff）[10]53-59认为，心理疾病只是人们对特殊行为无法归类下的最佳解释。关于心理疾病的刻板印象和偏见会让精神疾病患者的生活变得艰难。社会大众倾向于对心理疾病患者不友好，通过把他们视为特殊人群、“其他人”，最终使得普通人发展出了对心理疾病患者的污名、刻板印象以及偏见和歧视。被污名化的个体认识到已经被赋予了消极标签，加上他人对心理疾病患者有着诸如不值得信任、危险以及愚笨的刻板印象，导致被污名化的个体在与别人交流时更加不自信并且具有防御性，甚至避免与他人交流。一旦患者被送回到社区，由于个体拥有心理疾病患者的身份，并且这种身份在一定意义上回答了“我是谁”，因此，患者继续期望展现更多的症状，最终使得这些刻板印象承担了敏感的个人意义。
3.2 修正的标签理论
经典的标签理论适合分析非自愿接受治疗并且具有慢性心理疾病的个体，但由于大部分心理疾病患者都是主动寻求治疗，并且心理障碍的持续时间也不长，因此只具有有限的解释力。针对这些不足，为了解释心理疾病的标签具有有害结果的详细过程，研究者林克（Bruce G.Link）[11]提出了“修正的标签理论”（modified labeling theory）。这一理论指出，被污名化的个体认识到自己已经被赋予了消极标签，加上他人对心理疾病患者有着诸如不值得信任、危险以及愚笨的刻板印象，所以被污名化的个体在与别人交流时更加不自信并且具有防御性，甚至避免与他人交流。因为心理疾病患者预期了来自于他人的拒绝和歧视，个体就发展出了以下至少一种应对策略：一是避免和他人的接触；二是隐瞒自己的疾病治疗信息；三是尝试让他人理解心理疾病并对他们的刻板印象作斗争。林克认为这些策略往往会适得其反，使得个体表现出孤立、意志消沉并且烦恼忧伤，进而导致更少的就业机会。因此，不管他人的反应行为实际如何，个体对拒绝的预期足以启动一种负面的自我实现的预言过程。
标签理论的意义在于，它首次指出了社会工作者、精神科医生以及法官在对权力和地位相对低下的群体和个人做诊断时，存在潜在的偏见和错误。其次，这一理论也使得政策制定者和医院管理者更加意识到“住院综合征”（institutional syndrome）的问题，即长期住院的患者会变得完全依赖医院员工，进而不能照顾自己。标签理论也提出了可以减少或阻止心理疾病的途径，包括改变定义何为正常的思维、情感和行为的标准；广泛纠正对心理疾病的错误认知；避免对反常行为进行正式的诊断和住院治疗；减少住院患者的住院时间以防止他们习得一种越轨者的身份。这些策略对于如何看待心理疾病诊断、精神病院生活以及与心理疾病有关的污名等方面上意义重大。
此外，接受专业治疗的群体，在面对心理疾病时，也会表现出明显的社会差异。例如，有着较高社会经济地位的人，相对于社会经济地位低下的人更可能把人格障碍归因于心理症状并寻求专业的心理治疗；妇女更倾向于对问题进行心理分析并且把心理健康机构视为合适的治疗机构；老年人与中青年人相比，更可能把问题做生理上的分析，并寻求医学上的帮助，而非心理健康专业机构[12]。总之，那些进入专业的心理治疗机构并接受持续治疗的人，更可能是妇女、中年人、高学历、高收入者；未能得到相应的服务或者不去寻求专业帮助的人更可能属于少数群体、低学历以及老年人群体[13]。有研究就发现，个体拥有的高等教育年限越长，对抑郁等相关症状的抵抗力越强[14]。这就有助于理解何种社会因素阻碍或增强了心理健康服务的最优条件。不过，这一视角缺少可以把社会或文化方面与心理疾病的各种反应相联系起来的理论。因此，这就需要像对待个体的社会特征一样，对团体、邻里以及社会过程如何影响心理症状倾注更多的注意力。
4 被塑造的心理疾病：社会建构论的视角
社会建构论认为，个体通过经验事物并对这些经验进行反思，进而建构了对世界的理解和知识。简言之，建构主义实际上是指个体建构了其对现实的自我理解。对于心理疾病的产生原因，社会建构主义视角认为所谓异常和正常的区分，并非依据个体具体的行为，而是来自文化对特定行为类型的定义。这一取向的研究目标并不指向有心理障碍的个体，而是心理疾病的文化分类是如何产生、如何应用以及被改变的。因此，社会建构主义视角并不赞同有关心理疾病产生原因的传统观点。
大部分社会建构论者的核心假设，是心理疾病的本质存在于定义何为正常或异常的文化规则中[15]。这些研究者强调了这些规则如何从一个时代到另一个时代产生和变化，谁拥有对正常与病态进行定义的权力。解释的对象是文化定义和规则，而非用于展现这些规则的个体的行为。换言之，如何定义越轨行为和越轨者，不在于个体的行为，而是社会价值系统对适当和不适当行为的定义规则。涂尔干对越轨行为的分析对象从个体行为转向了对越轨的文化定义。本尼迪克特（Ruth Benedict）[16]首次应用了涂尔干这一观点，探寻了正常和异常行为的西方定义。她指出，其他文化中常常被认为是正常的行为，如偏执、恍惚状态，西方文化就定义为异常；在西方文化中被认可甚至会被褒奖的狂热行为在其他文化中则会被视为异常。换言之，正常只存在于文化所赞同的传统中，而非存在一个普遍标准。福柯（Michel Foucault）[17]把涂尔干的观点扩展到了西方心理疾病的历史中，他把疯狂视为文化定义的一方面，而非个体的症状。在他看来，心理疾病不是由个体的所作所为造成，而是由其所处的文化对这些行为的归类。这些归类法则并非一成不变，而是会随着每个时代的主流思想模式的变化而变化。谢夫[10]60-65也认为心理疾病是对“被标定的对社会准则的违犯”（labeled violations of social norms），而非个体的内在精神困扰。
社会建构主义视角的最大优势在于对心理疾病本质的解释不依赖于心理学和生物学。不足之处在于这一视角不能处理内生性问题，即不是所有心理疾病的成因都是社会建构的。其次，这一取向没有统一的标准，因此也不能指导跨文化和跨情境之间的心理疾病的比较研究。这一视角由于把心理疾病只是视为一种文化标签，就会忽视心理疾病患者的真实痛苦。针对这些不足，有研究者提出了有害的功能失调（harmful dysfunction）假设作为社会建构视角进一步解释心理疾病的基础[18]。这一假设认为心理机制的生物学功能，就像社会价值一样，可以纳入到对心理疾病的解释中。就像心脏的作用是传送血液一样，人们的认知、情绪、动机过程也会以一定的方式运作，当出现失调时，即心理机制不能执行这些功能时，心理疾病就发生了。
5 总结与展望
四种视角都从不同的侧重点强调了心理疾病的社会成因。由于每一种视角倾向于只关注一种确定的起因，也就导致了每一种视角都不能充分解释心理疾病的起源。心理疾病的出现很可能归因于同时产生影响的多种因素：性别、年龄、社会阶层、当前的压力事件、过去未解决的心理冲突、一种具有紧张性的结构化背景等，这就需要不同视角上的整合。整合的可能性依赖于每种视角所探寻的心理疾病本质上的一致性。例如，病原学视角解释了存在于一般心理疾病中的社会变异，社会心理学视角解释了出现在特殊背景下的各种心理疾病的社会和文化起源，如果给病原学视角增加一个文化维度就会增强其对不同文化背景中的相同症状的解释力。不过，对社会学视角的强调，并非轻视其他学科视角和理论的重要性，而是在于强调心理疾病起因、结果、治疗以及预防中所包含的社会因素，因为这些因素通常会被其他学科的研究者所忽视。
总之，由于社会结构以及资源分布上的不平等，不是每一个心理疾病患者都能享有健全的医疗资源、良好的社区环境，这也就导致了心理疾病患者并非随机分布于人群中。因此，未来的研究应该进一步扩展对引发心理疾病起因的理解，突出强调经常被生物学、医学和心理学所忽视的社会文化因素，重点针对心理疾病患者所经历的社会不平等、心理健康服务的易得性等方面进行探究，这不仅是社会学学科的优势所在，也是对这一问题深入研究的一种有效途径。
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原文标题“心理疾病成因的社会学阐释”，载于《医学与哲学》2017年第38卷第11A期（总第584期），第31页-34页返回搜狐，查看更多
