健康体检表模板完整
健康体检表模板 （可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 个人健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生地 民族 婚否 既往病史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医师思见： 签名： 耳疾 鼻及鼻窦 内 科 呼吸 次/分 脉搏次/分 ? 血压 /mmHg 医师意见： 签名 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 辅助 检查 结果 多普勒 医师签名： 心电图 医师签名： 肝肾功能 医师签名： 乙肝两对半 医师签名： 血常规 血型 医师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“ V ”表示选定该项体检结果） ①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“ v ”表示： 1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病 7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他： 医师签名：体检日期：年 月日 健康体检表 姓名：姓名：年龄: 体检日期 责任医生 内容 检查项目 般 状 况 体温： ℃ 脉率： 次/分钟 呼吸频率： 次/分钟 血压： 左侧/mmHg 右侧/mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数 臀围 cm 腰臀围比值 脏 器 功 能 查 体 口腔 口唇1红润 2苍白 3发干4皱裂5疱疹 齿列1正常 2缺齿3龈齿4义齿（假牙） 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 视力 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力 1听见2听不清或无法听见 皮肤 1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他 巩膜 1正常2黄染3充血4其他 淋巴结 1未触及2锁骨上3腋窝4其他 肺 桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常2异常 啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他 心脏 心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无2有 腹部 压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿 1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱 或消失 乳腺 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 妇科 外阴 工未见异常2异常 阴道 1未见异常2异常 宫颈 工未见异常2异常 附件 1未见异常2异常 辅 助 检 查 空腹血糖 mmol/L 或 mg/dL 血常规 血红蛋白g/L 白细胞g/L 血小板g/L 其他 尿常规 尿蛋白尿糖尿酮体 尿隐血其他 尿微量蛋白 mg/dL 大便隐血 1阴性 2阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L总胆红素Hmol/L 结合胆红素u mol/L 肾功能 血清肌酎u mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L 血脂 总胆固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白 血清高密度脂蛋白 糖化血红蛋白 % 乙肝表面抗原 1阴性 2阳性 眼底 1正常 2异常 心电图 1正常 2异常 胸部X线片 1正常 2异常 B超 1正常 2异常 宫颈涂片 1正常 2异常 其他 现 存 在 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充 血性心力衰竭6心前区疼痛7其他 血管疾病 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 眼部疾病 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 5其他 神经系统疾病 1未发现2有 其他系统疾病 1未发现2有 健康体检表 姓名：编号 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检查项目 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房 选填一年内连续、经常、多次出现的症状 嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 16手脚麻木17尿急18尿痛 胀痛25其他 n/n/n/n/n/n/n/n/n/n 般 状 况 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左侧 /mmHa 右侧 ■n / mmHg 身高 cm 体重 kq 腰围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口 老年人生活自 理能力自我评估 1可自理（0~3分）2轻度依赖（4?8分） 3中度依赖（9?18分）4不能自理（219分）口 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易
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