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健康体检表样表(空表)

泰然健康网
2025-05-08 20:57

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期年代日责任医生内容检查项目 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余选填一年内连续、常常、多次出现的症状 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频次次/分钟血左边 / mmHg 压 / mmHg 右边身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数 Kg/m2 一（BMI）般老年人健康状态 1满意2 基本满意3 说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 状自我评估* 况老年人生活自～ 3分） 2 轻度依靠（4 ～ 8 分） 1可自理（0 □ 理能力自我评估 3中度依靠（ 4 不可以自理（≥ 19分） 918分) 老年人 1粗筛阴性 □ 认知功能* 2粗筛阳性，简略智力状态检查，总分老年人 1粗筛阴性 □ 感情状态* 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次 1每日 2 每周一次以上3 有时4 不锻炼 □ 体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素平衡2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐5嗜油6 嗜糖 □/□/□ 抽烟状况 1从不抽烟 2已戒烟 3 抽烟 □ 抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁生喝酒频次 1从不 2 有时3 常常4 每日 □ 活日喝酒量均匀2 两方喝酒状况能否戒酒 1未戒酒2 已戒酒，戒酒年纪：岁 □ 式开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1是 2否□ 喝酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其余 □/□/□/□ 1无2有（工种从业时间年） 1无2 □ 职业病危害要素毒物种类粉尘防备举措有 □ 接触史放射物质防备举措 1无2 有 □ （以职业病证明物理要素防备举措 1无2 有 □ 文件为准）化学物质防备举措 1无2 有其余防备举措 1无2 有 □ . 未查填正常脏口腔器功视力能听力运动功能眼底* 皮肤巩膜淋奉承肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊* 乳腺* 外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其余* 血惯例* 尿惯例* 空肚血糖* 口唇1红润2苍白3发绀4 皲裂5疱疹 □ 齿列1正常2缺齿 3蛀牙 4 义齿(假牙) □ 咽部1无充血 2充血3 淋巴滤泡增生 □ 左眼右眼（改正视力：左眼右眼） 1 听见2听不清或没法听见 □ 1 可顺利达成 2没法独立达成此中任何一个动作 □ 1 正常2 异样 □ 1 正常2 潮红3苍白4 发绀5 黄染 6色素沉稳 7其余 □ 1 正常2 黄染3 充血4 其余 □ 1 未涉及 2 锁骨上3 腋窝 4 其余 □ 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常2 异样 □ 罗音：1无 2 干罗音3 湿罗音4 其余 □ 心率 72 次/分钟心律：1齐2 不齐3绝对不齐 □ 杂音：1无 2 有 □ 压痛：1无2 有 □ □ 包块：1无2 有 □ 肝大：1无2 有 □ 脾大：1无2 有 □ 挪动性浊音： 1无 2有 □ 1 无 2单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 □ 1 未涉及2涉及两侧对称 3涉及左边弱或消逝 4涉及右边弱或消逝 □ 1 未及异样2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5其余 □ 1 未见异样2 乳房切除3 异样泌乳 4乳腺包块 5 其余 □/□/□/□ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 1 未见异样 2 异样 □ 血红蛋白____g/L白细胞_____×109/L血小板____×109/L其余____________________________________ 尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____ 其余____________________________________ ______mmol/L或___________________mg/dL . 心电图* 辅尿微量白蛋白大便潜血* 助检糖化血红蛋白查乙型肝炎表面抗原* 肝功能* 肾功能* 1正常2 异样 □ *_______________________________________mg/dL 1阴性2 阳性 □ * % 1阴性2 阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 联合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mm