康复病例书写全攻略
康复病例书写全攻略
康复病例书写规范要点
一、基础信息
姓名、年龄、职业、入院时间及方式（步行/轮椅）
主诉聚焦功能障碍（例：脑梗后左侧偏瘫2月余）
现病史追溯病程发展、治疗经过及康复效果演变
二、现病史与功能障碍
脑卒中：病程节点（发病10天嗜睡改善→2周下肢抬离床面）
脊髓损伤：记录ASIA评分、骶部感觉及膀胱功能
骨折：受伤机制、手术方式与关节活动度数值
儿童康复：补充出生史（孕32周早产/Apgar评分）及发育里程碑
三、体格检查与专科评估
运动系统：肌力分级（0-5级）、关节活动度实测值
神经系统：深浅感觉、洼田饮水试验结果
心肺耐受：呼吸模式、运动负荷试验
初期评定含FuglMeyer量表、改良Barthel指数、SDS/SAS量表评分
四、诊断与治疗计划
诊断格式：原发病（脑梗死恢复期）+功能障碍（偏瘫）
康复目标：
短期（1-2周）：关节活动度提升至XX度，ADL进食独立
长期（3-6月）：辅助步行能力，回归家庭生活
治疗方案：关节松动术/步态训练，肌力分级匹配阻力训练
五、病程记录
治疗反应：肌力变化、治疗性活动完成度
并发症处理：Ashworth分级调整与肉毒素注射记录
出院记录对比功能评分，制定家庭训练方案（踝泵训练30次/日）
六、新版病历特色（2023版）
新增模块：
1. 环境因素：家庭支持度/职场适应性
2. 参与限制：社会活动受阻程度（如无法乘公交）
3. 标准化查体表格：神经检查/疼痛评分模块统一化
康复病例是功能恢复的动态地图，结构化书写保障治疗精准性与数据可比性。
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