西医诊断病历书写全攻略
西医诊断病历书写全攻略
### 病史摘要
患者，男性，45岁。因服用非甾体抗炎药后出现腹泻、腹痛、食欲不振等症状前来就诊。患者自述精神不佳，睡眠质量差，体重下降。既往有糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，无乙肝、结核等传染病病史。
诊断与治疗
患者1年前因腰椎间盘突出在我院行手术治疗，1个月前因半月板损伤服用消炎止痛药（具体药物不详）。患者有吸烟史，否认输血史。个人史显示长期居住在原籍，无工业毒物接触史。家族史显示父母均健康，无家族性遗传病史。
实验室检查
血常规：白细胞计数正常，血红蛋白轻度下降。
尿常规：尿糖阳性，尿蛋白阴性。
大便常规：隐血阳性。
辅助检查
X线：腰椎间盘无明显异常。
MRI：半月板损伤。
心电图：提示心肌缺血。
诊断与治疗
初步诊断为非甾体抗炎药引起的消化系统不良反应。给予药物治疗后，患者症状有所改善。建议进一步检查以明确病因，并制定针对性治疗方案。
总结与讨论
回顾患者的病史，我们发现其主要症状与服用非甾体抗炎药有关。实验室检查和辅助检查均支持这一诊断。在未来的治疗中，我们需要密切关注患者的病情变化，并根据检查结果调整治疗方案。
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