肺病病历书写分享
肺病病历书写分享
今日查房，患者因“咳嗽咳痰2月余，发热1天”入院。查体：血压108/7mmHg，全身无皮疹，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：血常规显示白细胞7.21×10^9/L，红细胞4.93×10^12/L，血红蛋白131g/L，血小板369×10^9/L，中性粒细胞百分比65.9%，Eos%2.800%，嗜碱性粒细胞百分比0.300%。尿常规未见异常。红细胞沉降率：21mm/h。超敏C反应蛋白3.38mg/L。
生化检查：谷草转氨酶15U/L，谷丙转氨酶9U/L，总胆红素8.9umol/L，肌酐66umol/L，尿酸346umol/L，总蛋白87.4g/L。胸部CT平扫+增强示左肺上叶肺脓肿。
⚕️ 主治医师查房后指示：诊断为肺脓肿，依据包括患者症状、查体及辅助检查结果。治疗方案包括支持治疗、抗感染治疗、雾化吸入祛痰药等。同时告知患者可能出现的并发症及病情进展情况。
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