病历书写模板(无现病史).doc
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1、西安医学院附属医院 住院病人记录 门诊号 -- 科 住院号 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况 已婚 职业 出生地 省（市） 县 民族 汉族 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期
2、 时 间 日期时间 联系人姓名 关系 地址 电话 病历书写 病史叙述者 主诉： 现病史：1天前患者感到左耳后疼痛，随之发现口角歪斜，左眼闭合不全，并有饮水外露， 并发左侧颊部有食物残留，鼓腮漏气，不能皱眉，当时无头疼痛，无发热，无耳鸣，无听力下 降，无饮水呛咳及吞咽困难，症状出现后患者来院就诊，行头颅CT，并以“面神经麻
3、痹”收 住院。病程中无呼吸困难，无腹痛腹泻，平素饮食及睡眠一般。 既往史：平素体质一般，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核病 史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种随社会。 系统回顾 呼吸系统：无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无咯血、发热及盗汗，否认与肺结 核患者密切接触史 循环系统：无心悸，无胸闷、气短，无咯血，发绀及心前区疼痛，无晕厥， 无水肿及高血压，无动脉硬化，无心脏疾病及风湿热病史。 消化系统：无反酸、嗳气及食欲减退，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无 腹泻及便秘史，无呕血、便血，无黄疸及黑便。 泌尿系统：无腰痛，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无血
4、尿及尿量异常， 无水肿及肾毒性药物应用史，无铅汞化学毒物接触史或中毒史无下疳、淋病、梅毒 等性病传染史。 造血系统：头晕、乏力、眼花、无牙龈出血及鼻出血，无皮肤黏膜瘀点 ，瘀 斑，皮下血肿，无皮肤黄染无反复出血及骨骼痛，无化学药物、工业毒物、放射性物质 接触史。 病历续页 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗,食欲明显减退,无口干、多饮、无多尿,无头痛 障碍,无肌肉震颤,无性格、皮肤、毛发及第二性征改变史,无明显体重减轻。 神经精神系统：无头痛、失眠、或意识障碍,无晕厥、痉挛、瘫痪,无视力障, 碍,无感觉及运动异常，无记忆力和智能减退。
5、肌肉骨骼系统：无关节肿瘤,无肢体麻木,无痉挛、萎缩及瘫痪史。 个人史：生于原籍,无疫区长期居留史,无烟酒嗜好,饮食习惯无特殊。工作 不祥,无化学毒物、放射线及辐射等接触史,无婚外性行为,无下疳、淋病、梅毒等传 染病史。 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 月经史：1445岁，经量一般,无痛经,经期规则。 家族史：否认家族遗传史及家族传染病史。家族中无类似患者。 体格检查 生命体征：体温36.2℃ 脉搏70次／分 呼吸19次／分 血压148/89mmHg 一般状况：发育正常,营养中等 ,步入病房,自主体位,神志清楚,精神稍差,查体合 作,问答切题。 皮肤黏膜
6、：全身皮肤黏膜无黄染,毛发分布正常,皮肤温度正常,弹性正常,无水 肿,无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头颅：大小正常,无畸形,无压痛、包快及凹陷。 眼：睑结膜苍白,双眼睑轻度水肿,无倒睫,无局部充血,角膜正常,巩膜无黄 染,眼球无凸出、凹陷及运动障碍,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏, 眼球运动自如. 耳：耳廓外观无畸形,耳前无瘘道,外耳道通畅,无分泌物,乳突无压痛,听力 正常。 鼻：鼻腔外观无畸形,鼻道通畅无分泌物,鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛， 病历续页 无鼻翼扇动。
7、 口腔：口唇无发绀及苍白,口腔黏膜无溃疡,无牙龈出血,齿列齐，咽无 充血,双侧扁桃体不大,声音正常,无嘶哑,伸舌居中,舌苔正常。 颈部：颈软无抵抗,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常， 甲状腺不大，气管居中。未闻及甲状腺及颈动脉杂音. 胸部：胸廓对称无畸形，无胸骨叩痛，乳房对称无异常。 肺 视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。 触诊：语音颤动无增强或减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊呈清音。 听诊：双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,呼吸规整,语音传导正常,无胸膜 摩擦音
8、。 心 视诊：心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧约0.5cm 处,心尖搏动无异常,心后区无异常搏动。 触诊：心尖部未触及抬举性搏动,无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心界不大心脏相对浊音界 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 3 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左锁骨中线距前正中线9cm 听诊：心率70次/分,律齐,A 2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无 心包摩擦音,无额外心音。 周围血管：无异常血管征,无枪击音、水冲脉、奇脉及交替脉,无脉搏短绌， 无毛细血管搏动。 腹部
9、视诊：腹平坦,无胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,无 病历续页 手术瘢痕及疝。 触诊：腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,胆囊未触及, Muephy征阴性,双肾区及输尿管走行区均无压痛点。 叩诊：移动性浊音阴性,肝脏区及双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，3次/分，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 门 生殖器：未查 骨骼肌肉：脊柱正常无畸形,各棘突无压痛,活动自如,四肢正常无畸形,下 肢静脉无曲张,无杵状指趾,双下肢无水肿。 神经系统：腹壁反射正常,肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧肱二,三头肌反射正 常,双侧跟、膝腱反射正常，对称存在，双侧巴氏征、柯氏征未引出。 专科情况：意识清楚,言语清晰,查体合作,反应灵敏,计算力一般,双侧瞳 孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,伸舌居中,咽反射存, 在,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧病理征阴性。 实验室及其他检查结果 头颅CT（2012.5.16.本院）示：未见异常 病历摘要 患者 入院诊断： 特发性面神经麻痹 4
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