一例冻疮患者的查房.ppt
P3：皮肤完整性受损：与患者使用冰块 ，物理降温，长期卧床，皮肤潮湿有关（1.06) I ：1.每2小时翻身一次,保持皮肤及床单位的清洁干燥； 2.加强观察患者使用冰块处的皮肤情况。 3.予高蛋白饮食，增强机体抵抗力 ； 4.给与减压贴保护骨凸处. O ：目标：患者皮肤完好。 评价：患者皮肤完整性受损，一月六号22:30发现患者双侧腘窝大面积水泡，右侧水泡已破溃。 （1.10） 护理诊断 P4：气体交换受损:与气道损伤，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。(12.4) I : 1. 提供安静舒适、干净的病房环境； 2.遵医嘱使用解痉平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。 3.遵医嘱雾化吸入。 4.监测血气分析了解缺氧情况。 O: 目标：无气体交换受损。 评价：患者缺氧状况改善。(1.10) 护理诊断 P5 有窒息的危险：与肌无力，无力排痰有关（12.4） I：1.Q2H翻身拍背； 2.吸痰prn,保持呼吸道通畅,做好抢救准备； 3.密切观察病人的生命体征以及SPO2的变化。 O：目标：能及时吸出痰液 评价：患者呼吸道分泌物仍较多（1.10） 护理诊断 P6：营养失调 ：低于机体需要量:与呼吸困难，摄入不足，感染消耗增多有关。（12.4） I: 1.遵医嘱予肠内营养； 2.遵医嘱予抗感染等对症处理； 3.监测蛋白、电解质等情况。 O：目标：摄入充足，体重增加 评价：患者白蛋白30.8g/l（1.10） 护理诊断 P7：恐惧，焦虑：与担心疾病的预后有关（12.4） I： 1.进行安全教育并采取相应的防范措施 2.于心理护理，使患者树立战胜疾病的信心； 3.向家属及病人介绍疾病相关知识。 O: 目标：患者消除紧张焦虑恐惧情绪 评价：患者经口气管插管，不能表达（1.10） 护理诊断 P8 ：躯体移动障碍：与肌肉萎缩，肌力下降有关（1.10 肌力0级） I： 1.评估对活动的影响程度和其亲友共同讨论躯体移动障碍的原因 2.给予患者肢体的被动运动； 3.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加患者痛苦； 4.指导并协助鼓励病人进行肢体的功能锻炼。 O: 目标：患者能够在床上活动 评价：患者仍然存在躯体移动障碍，肌力0级。（1.10） 护理诊断 P9：排尿型态改变：与保留导尿有关（12.5） I：1.观察尿液的色、质、量； 2.予会阴擦洗2/日； 3.保持引流通畅，无折叠、弯曲。 O：目标：患者能拔出尿管 评价:患者仍保留导尿（1.10） 护理诊断 P10： 潜在并发症：呼吸机相关性肺炎，深静脉血栓、肺栓塞（12.4） I：1.病情观察，观察病人生命体征及呼吸困难等情况 2.吸痰PRN，严格无菌操作； 3.定期更换消毒呼吸机管路； 4.抬高床头30°。 5.进行肢体的被动运动 6.必要时遵医嘱予以溶栓药物使用 O: 目标：没有发生潜在并发症 评价：患者目前没有潜在并发症的发生（1.10） 讨论 1.冻伤的分度 2.冻伤的临床表现 冻伤的相关知识 监护室吴元元 定义 低温寒冷侵袭所引起的损伤称冻伤。 冻伤可为局部或全身（冻僵，多因寒冷、潮湿、衣物及鞋带过紧所致，常发生于皮肤及手、足、指、趾、耳、鼻等处。 冻伤与中暑相反，冻伤是人体受寒冷低温侵袭后发生的损害。其发生除了直接受冷冻作用外，还与气温潮湿、人体局部血液循环不良或抗寒能力降低等因素有关。冻伤程度最轻的是冻疮，其次是局部冻伤，以及全身冻伤(又称冻僵)。 病因 1.气候因素 寒冷的气候，包括空气的湿度、流速以及天气骤变等。潮湿和风速都可加速身体的散热。 2.局部因素 如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在水中均可使局部血液循环发生障碍，热量减少，导致冻伤，冰袋，冰帽，冰毯等。 3.全身因素 如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、失血及创伤等均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力，使局部热量减少导致冻伤。 分类 1.冻结性损伤与非冻结性损伤 以损伤的性质，分为冻结性损伤与非冻结性损伤。冻结性与非冻结性的损伤的区别，主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇到的伤员中，以局部冻伤最为常见，临床上通常所说的冻伤，即指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。 分
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