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莱享瘦健康减脂问卷表

莱享瘦健康减脂问卷表

为了更好的了解你的肥胖原因,请按照实际情况填写哦!

Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:年龄(仅支持整数,如22岁)

A1

Q4:身高(cm,仅支持整数,如162cm)

A1

Q5:体重(斤,仅支持整数, 如105斤)

A1

Q6:地址

A1

Q7:理想体重(斤,仅支持整数,如105斤)

A1

Q8:主要诉求

腰部

腹部

大腿

臀部

背部

手臂

Q9:是否需要久坐?

A1

Q10:减肥史

A1

Q11:肥胖时间(什么时候开始长胖,最高体重多少,保持现有体重多久了)

A1

Q12:有无生育(如果有,目前生了几胎)

A1

Q13:是否顺产

A1

Q14:月经情况(多久一次,一次多久)

A1

Q15:排便情况

A1

Q16:睡眠情况(能否保持7小时睡眠,有无做梦,有无起夜)

A1

Q17:身体素质(感冒频率)

A1

Q18:有无其他病史(如果有,请说明)

A1

Q19:昨天饮食(早中晚各吃了什么)

A1

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