快速启动ART在共识和临床实践有何不同？这轮调研搞清楚了
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快速启动ART的调研报告来了！
近年来，随着循证证据的不断积累，快速启动抗反转录病毒治疗（ART）用于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的治疗，陆续收获了国际权威机构的一致推荐。今年7月《快速启动艾滋病抗病毒治疗专家共识》（下文简称《共识》）[1]正式发布，该共识为我国快速启动ART的规范化应用提供了可靠的临床理论依据，标志着我国ART将迈上崭新的台阶。
然而具体到临床实践，我国快速启动ART模式的普及和推广面临着诸多挑战。快速启动ART需要较多医疗资源支持，而我国各地医疗服务及HIV防治情况差异较大[1]，各地区医生对快速启动ART的认知和实施情况并不相同。
基于此，“医学界”采用线上问卷的方式，在三个平台征集了392位医生观念。本次调研覆盖全国31个省份，172个城市并包括从一线城市到五线城市的各个级别（图1）。以期全面了解医生对快速启动ART的认知差异和临床应用现状，为下一步标准化、规范化快速启动ART模式的工作开展提供参考。
图1
What：我国快速启动ART
实施现状不容乐观
快速启动ART可以为患者带来诸多获益。
《共识》指出快速启动ART的临床获益，包括提高治疗启动率、改善诊疗衔接，缩短达到病毒学抑制所需时间、降低传播风险，提高长期治疗维持率、减少患者脱失，降低患者死亡率和病死率等[1]。大型荟萃分析证实相较常规启动，7天内快速启动ART可提高患者第12个月时的ART启动率（RR=1.09，95%CI：1.06~1.12）、病毒学抑制率（RR=1.18，95%CI：1.10~1.27）及治疗维持率（RR=1.22，95%CI：1.11~1.35），并可能与较低病死率相关（RR=0.72，95%CI：0.51~1.01）[2]。
在医生心目中，哪三项获益对患者最为重要呢？
本次调研显示，提高治疗启动率、改善诊疗衔接，缩短患者达到病毒学抑制的时间，提高患者的病毒学抑制率是医生最认可的三项获益（图2）。提示快速启动ART在提高HIV病毒抑制的疗效可能是医生更为关注的要点。
图2
同时，调研发现，医生在临床获益的实际认知较《共识》内容存在一定的差异。如让患者感受到疾病在被治疗和控制、降低病耻感，在《共识》中并未提及，但14.92%的医生认为其为重要获益；《共识》提及的最直接的临床获益，提高治疗启动率、改善诊疗衔接，超过25%的医生认为其并非为重要获益。
虽然快速启动ART可以带来多重获益，但是临床中的实施现状并不容乐观。调研发现，确诊后7日内快速启动ART的患者比例不超过10%的情况在临床中最为常见（29.59%），而7日内快速启动ART的患者比例超过70%的情况在临床中则并不多见（仅14.8%）。
无独有偶，在一项探讨我国抗病毒治疗及时性现状的研究中，统计了2016年~2020年我国HIV感染者启动ART的时间分布。该研究显示，我国新诊断的HIV感染者7日内启动ART的人数比例仅为18.7%[3]，存在进一步提升的空间。
When：快速启动ART，
到底要多快？
一般认为快速启动的定义为确诊当日至确诊后数日或数周内启动，各权威机构对ART启动时间的具体推荐意见不尽相同[1]。
《共识》明确指出，对于确诊HIV感染的患者，推荐诊断后7日内快速启动ART；有意愿且做好准备的患者可在诊断当日启动ART[1]。
医生作为HIV感染治疗的决策者，会选择何时启动ART？
本调研对医生快速启动ART启动时机的认知进行了调查，结果发现，55%的医生认为HIV感染者在确诊后7天内启动ART为快速启动，39%的医生认为HIV感染者在确诊后当日启动ART为快速启动。
临床中影响快速启动ART的因素有哪些？《共识》指出除了患者因素外，当前HIV诊疗系统中也可能存在不利于快速启动ART的结构性因素。如部分地区的管理模式中，HIV感染的诊断和治疗服务分别由不同机构提供，机构间衔接不畅或转介流程繁琐，导致患者诊疗衔接脱失率高，亦可能延误ART启动[1]。
此外，复杂的检测流程也会影响快速启动ART。根据《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》（下文简称《2021版指南》）推荐的标准流程[4]，HIV感染者启动ART前，需分步骤依次接受HIV抗体筛查试验、重复检测、补充试验、CD4细胞检测等多项实验室检查，整个评估过程需耗时几天甚至几周，可能会对ART的启动造成延误[5]。
因此，为了减少从确诊到启动ART的等待时间，规范优化实施流程是快速启动ART的关键一环。
《共识》推荐，确认具备快速启动ART条件的患者可在病毒载量、CD4细胞计数等基线实验室检查结果出具之前启动ART，并按照现行诊疗指南要求在启动治疗后2~4周内进行复诊[1]。也就是说，除血常规和肝肾功能之外，具备快速启动条件的患者无需等待其它检查结果即可启动治疗[1]。
在本次调研中，医生认为ART方案制定前，要做的检测排名从高到低分别是，病毒载量、CD4细胞计数、肝功能、肾功能、乙肝五项、基因耐药检测、丙肝抗体（图3）。其中，73.98%和72.96%的医生为初治的HIV感染者制定ART方案前，会选择做肝功能和肾功能检测。
图3
肝肾功能是快速启动ART前的必要检测之一，但是本调研发现，超过25%的医生为初治的HIV感染者制定ART方案前，不会选择肝肾功能的检测。因此临床中有必要加强医生在这方面的认知。
Which：兼具有效性、安全性、
便捷性，快速启动中的“多面手”
快速启动ART需要选择合适的药物方案。
《共识》指出，部分国际指南指出适用于快速启动ART方案与ART一线药物推荐相一致，但更需具备强效、安全性好、耐药屏障高、潜在药物相互作用少等特点[1]。
那么临床中，医生通常会为患者选择怎样的治疗方案呢？
调研显示，68%的医生会选择依非韦伦（EFV）+拉米夫定（3TC）+富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）的方案，39%的医生会选择多替拉韦（DTG）+恩曲他滨（FTC）/TDF的治疗方案，31%的医生会选择比克替拉韦（BIC）/FTC/丙酚替诺福韦（TAF）的方案（图4）。
图4
然而，值得注意的是，大多数医生选择的TDF+3TC+EFV方案并不适用于快速启动ART。非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）整体基线耐药率较高，《2021版指南》亦指出EFV不推荐用于病毒载量>5×105拷贝/mL的患者[6,7]，因此，EFV应用前需先获得病毒载量和耐药结果[1]。故该方案并未被《共识》所推荐。
29.85%医生会选择的DTG/3TC方案则仅用于乙型肝炎表面抗原阴性、病毒载量<5×105拷贝/mL的患者，美国健康与人类服务部（DHHS）、国际抗病毒学会-美国小组（IAS-USA）指南也强调DTG/3TC需在获得基线耐药检测结果后启动[8,9]。因此该方案也未被《共识》所推荐。
而BIC/FTC/TAF用药前无需等待其他实验室检测结果[如HLA-B*5701、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、耐药基因型、病毒载量或CD4情况]，即可启动ART[10]。
在疗效方面，初治HIV感染者使用BIC/FTC/TAF后短期内即可快速抑制病毒，4周病毒载量均值下降近3 log10，12周病毒学抑制率高达96.3%[11-13]。中国的一项多中心快速启动ART研究发现，接受BIC/FTC/TAF的患者在第24周时的病毒学抑制率显著高于接受TDF+3TC+EFV的患者（93.5% vs. 74.7%，P<0.001），达到病毒学抑制的时间更短，药物相关不良事件发生率更低（13.9% vs. 31.9%，P=0.002）[14]。
在安全性方面，研究表明，相比含TDF的方案，含TAF的方案具有更高的骨肾安全性[15]。
此外，一项荟萃分析表明，相较于接受多片方案（MTR）治疗的HIV感染者，接受单片方案（STR）治疗者达到病毒学抑制的比例显著提高（RR 1.09，P＜0.001）[16]。BIC/FTC/TAF作为目前指南推荐的可用于快速启动ART的唯一复方单片制剂，具有服药简便性高，患者依从性高的优势。
总之，通过上述循证医学数据可以看出，考虑到抗病毒疗效、安全性及方案便捷性等问题，BIC/FTC/TAF是快速启动ART的优先之选，因此被《共识》推荐为快速启动ART的方案（推荐等级：1；证据等级：A）[1]。
小结
《共识》的发布，标志着我国快速启动ART将正式迈入规范化、标准化的新阶段。本次调研显示，目前我国快速启动ART的实施现状并不容乐观，与《共识》相一致。然而医生在临床实践中对快速启动ART的临床获益，快速启动ART前的检测、以及药物选择等方面，与《共识》内容存在一定的差异。这与我国快速启动ART的实施现状密切相关，同时亦体现了从共识发布到临床落地之间的距离。期待未来，随着临床对《共识》的宣讲和推广，医生对快速启动ART的掌握能够有进一步提升，从而为2030年前实现“三个95%”目标助力。
要点
调研显示，医生在对快速启动ART的临床获益，快速启动ART前的检测、以及药物选择等方面，与《共识》内容存在较大的差异。
在临床获益的认知方面，超过25%的医生认为非重要获益——提高治疗启动率、改善诊疗衔接，是《共识》提及的最直接的临床获益。
在启动ART前检测方面，超过25%医生不会选择的肝肾功能检测，其实是快速启动ART前必要的检测之一。
在药物选择方面，最多医生选择的TDF+3TC+EFV并不适合于快速启动ART的治疗，且并未被《共识》所推荐。而BIC/FTC/TAF因快速高效抑制病毒、安全性良好，且用药前无需等待其他实验室检测结果等优势，被指南推荐为快速启动ART的优选方案（推荐等级：1；证据等级：A）。
参考文献
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[16]Clay PG,et al. Medicine (Baltimore). 2015,94(42):e1677.
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