本文刊于中华老年医学杂志，2025，44（2）：130-135
作者：郭浩 张文静 黄格日勒 杨宏昕 赵科
【摘要】不适当多重用药在老年共病患者中较为常见，医务人员对多重用药的老年共病患者进行处方精简有助于保障老年患者用药安全。2023年欧洲老年医学会联盟通过汇总老年人用药审查和处方精简文献，提出优化老年共病患者多重用药和处方精简33条推荐意见。该策略建议将处方精简纳入老年科医生和临床药师的日常诊疗工作当中，并且在临床医务人员教育培训、疾病诊疗指南制定、政策支持以及临床试验研究等多个方面提出推荐意见，旨在加强老年人多重用药管理。本文对该策略重点内容进行解读，以期为我国老年共病患者提供高质量医疗保健工作提供参考。
【关键词】多种药物疗法；共病现象；处方集
随着人口老龄化程度不断加剧，老年人患多种疾病以及多重用药现象较为普遍，65岁以上老年人群中有三分之二的患者需要服用多种药物治疗慢性疾病［1］。多重用药易导致诱发药物相互作用、药物依从性下降、诱发药源性疾病以及增加再入院风险等不良结局，严重影响患者生活质量。美国3 500名老年社区患者中，服用5种以上药物的人数达到29%，约1/3患者存在无指征用药［2］；欧洲每年由于药品不良反应入院人数为860万人，其中70%的患者均为老年多重用药患者［3］；我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，多者达36 种［4］。2015年，Scott等［5］首次提出处方精简流程，即“五步法”，但并没有从处方精简临床实践、组织架构以及医务人员要求等方面提出建议。近期，欧洲老年医学会联盟（European Geriatric Medicine Society）药理学特别小组通过汇总老年人用药审查和处方精简文献制定《优化老年共病患者多重用药和处方精简策略》，主要从处方精简临床实践、医务人员教育培训、指南制定、政策支持以及临床试验研究等多个方面提出33条推荐意见［6］。现对该策略进行介绍与解读，供临床医师和药师参考和借鉴，以促进我国处方精简医疗体系建设、提高老年人多重用药管理水平。
一、处方精简临床实践
1.处方精简实施过程：处方精简可减少不恰当药物的使用，优化处方，减少药物不良反应。但处方精简仍面临严峻的挑战，主要原因为临床医师难以评估处方集精简的获益-风险。此外，单病种临床指南不一定适用于多重疾病、衰弱以及预期寿命有限的老年人。因此，该策略提出应以患者为中心开展处方精简，临床医务人员需综合考虑患者的状况、功能轨迹、预期寿命，治疗风险-获益、个人偏好以及既往的处方情况。老年人用药安全性和有效性的用药审查频率尚未明确，但是对于身体衰弱的老年人需要定期进行药物审查［7］。美国国立卫生与护理研究所指出，对于认知障碍或者健康状况较差的老年人理想状态下需每6个月开展一次用药审查［8］。当老年患者出现新的症状、药品不良反应、晚期/终末期疾病、严重痴呆或极度衰弱时，也应进行详细的用药审查和处方精简［9］。用药审查应密切关注患者特征、药物-疾病相互作用，以及在给药前、给药中以及停药后评估药物治疗的有效性和安全性。此外，应高度重视存在严重药物相互作用风险的合并用药，以及健康状况较差或者续期寿命有限的老年患者使用辅助用药或者疗效较差药物的情况［10］。见表1。
2.处方精简医疗体系建设：由于老年科医生具有丰富的专业知识，所以应在用药审查以及处方精简方面发挥主导作用。但是，由于老年患者人数众多，老年科的医生主导的用药审查难以保证同质化，仍需要多学科的协作。全科医生熟悉老年患者既往史、现病史以及治疗方案，为患者提供长期的专业医疗服务，应常规开展用药审核和处方精简。在某些复杂情况下，全科医生由于缺乏经验以及专业知识，需要老年科医生、老年科临床药师提供帮助。为了有效管理多重用药和处方精简，建议对不同类型老年患者开展多学科会诊。跨专业技术人员需合作，共同承担处方精简所需相关工作。临床药师能够胜任药物调配、审查、患者教育以及提供安全的药物治疗建议，同时还可以提高患者用药依从性［11］。在部分国家，执业护士可开具处方从而能够在处方精简中发挥更重要的作用［12-13］。
4.处方精简相关组织、实施和政策：为提升患者用药的适宜性，各国应制定符合当地实际的最全面的潜在不适当用药（potentially inappropriate medications， PIMs）国家标准。目前，欧洲部分国家已发布多重用药管理和处方精简指南，宣武医院在2017年牵头制定了我国第一部老年人潜在不适当用药判断标准［17］。上述指南/政策的制定有助于将处方精简纳入医务人员日常诊疗工作当中。此外，国家单病种防治指南中应增加关于处方精简的相关内容；药品管理机构（例如欧洲药监局EMA）应牵头制定处方精简指导原则，内容应包括停止用药时间等内容。部分国家通过制定国家行动计划来转变处方精简模式。澳大利亚超过100名发起者协作制定减少老年人不适宜多重用药国家战略计划，内容包括：（1）更新疾病防治指南中关于多重疾病、多重用药以及处方精简等相关内容；（2）对于批准上市药品说明书开展调查，强制增加关于“停药”或“处方精简”相关内容；（3）整合医疗资源，开展以患者为中心的多学科用药服务；（4）收集和监测人群卫生健康数据来指导社区、医疗保健人员以及药品消费者层面的多重用药问题；（5）为医疗保健技术人员开展老年人年用药优化指导提供激励保障；（6）为医疗保健技术人员提供培训教育和工具，旨在提高优化老年人处方水平；（7）提高药品消费者对于多重用药和处方精简的认识；（8）制定多重用药研究和处方精简国家战略规划［18］。见表2。
二、教育与培训
2.毕业后再教育：处方优化和处方精简培训应从本科教育阶段延续到毕业后再教育阶段［21］。本策略建议欧洲老年医学会应制定继续教育材料，从而加强医务人员在用药审查、多重用药以及处方精简等内容的学习。大规模开放在线课程可用于医务人员知识和技能再教育［22］。考虑到不同专业所需知识、经验和技能，本策略建议老年科医生和/或老年科临床药师应针对从事老年科相关工作的医生、药师以及护士积极制定多重用药管理和处方精简的继续教育项目。见表3。
三、未来研究方向
1.药物临床研究：由于老年衰弱人群在药物临床试验中容易被忽视，导致医务人员尚不了解老年患者药物流行病学情况［23］。因此，保证为合并多重疾病以及多重用药的老年人制定合理的药物治疗决策，获取为老年人开具处方以及处方精简潜在的获益-危害证据至关重要。未来药物临床研究应包括需要治疗人数、发生1例不良事件所需的病例数等流行病学数据、PIMs的非药物治疗替代疗效以及停药不良反应［24］。
2.处方精简临床试验：系统评价结果显示处方精简可以显著降低PIMs的处方情况［25-26］。然而，由于研究方法的局限性，临床结局指标的一致性和可持续性仍然缺乏强有力的证据。Scott等［27］认为随机对照试验研究局限性的影响因素包括样本量小、随访时间短、生活质量的测量频率较低、药物相关危害高风险患者针对性不足、处方精简干预的强度低、持续时间短以及临床决策支持系统协助处方精简使用频率较低等。欧洲ESNATOR和OPERAM两项药物优化临床研究结果显示处方精简建议接受率较低。因此，在开展处方精简干预临床试验时要优先考虑和解决包括个人、医务人员以及公众等多方面可能遇到的障碍和因素。同时，仅依靠药师或医生单独开展用药审查是不够的，需要医护人员和患者进行充分互动、沟通从而制定处方精简决策。见表4。
四、总结
老年人多重用药在临床上非常普遍，不仅危害老年患者的身体健康，影响生活质量，而且增加医疗开支。中华医学会老年医学分会根据我国实际情况对多重病用药老年患者用药评估、处方精简、居家管理、用药宣教等方面制定了《老年人多重用药评估与管理中国专家共识（2024）》［28］。本策略解读进一步在处方精简临床实践、疾病指南制定、政策支持、医务人员教育培训以及临床试验等方面做出更加深入的推荐内容。我国应将处方精简纳入医务人员日常临床诊疗工作当中，加强职业教育，老年科医生和临床药师应该在多重用药管理和处方精简中发挥重要作用。然而，指南中的推荐意见证据多来源于国外研究，学者应根据我国医疗情况和老年患者个体状况制定适合我国国情的策略，从而更好地指导我国共病老年患者多重用药和处方精简。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
参考文献略
原文来源：中华老年医学杂志
原文审校：北京医院期刊编辑部 潘麒羽
原文主编：北京医院期刊编辑部 高超
原文编辑制作：北京医院期刊编辑部 岑颜
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