高血压患者健康管理服务规范详解

• 泰然健康网
• 2025-07-13 22:17

0服务对象详解

高血压患者健康管理服务的对象主要是确诊为高血压的患者，包括原发性高血压和继发性高血压患者。这些患者需要在专业医疗机构或社区卫生服务中心接受定期的健康管理服务，以确保他们的血压得到有效控制，减少并发症的发生，提高生活质量。
辖区内35岁及以上的常住居民中，原发性高血压患者是高血压患者健康管理服务的重点对象。

（一）筛查

对辖区内35岁及以上的常住居民，每年提供一次免费血压测量服务，确保非同日三次测量。
针对首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在排除可能引发血压升高的因素后，预约其复查。若非同日三次测量血压均高于正常水平，则可初步诊断为高血压。建议转诊至条件允许的上级医院进行确诊并获取治疗方案，随后在2周内随访转诊结果，并将已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理范畴。对于疑似继发性高血压患者，应及时转诊。
对于存在以下六项高危因素中的任一项的居民，建议每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值，即收缩压在130～139mmHg之间和（或）舒张压在85～89mmHg之间；
（2）超重或肥胖，以及腹型肥胖；
（3）高血压家族史；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒，即每日饮白酒≥100ml；
（6）年龄≥55岁。

（二）随访评估

对于原发性高血压患者，每年应提供至少四次面对面的随访评估。评估内容包括：
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg等；
（2）询问上次随访到此次随访期间的症状变化；
（3）测量体重、心率，并计算体质指数（BMI）；
（4）了解患者的心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动及摄盐情况等；
（5）了解患者的服药情况。

（三）分类干预

（一）筛查

对35岁及以上的辖区常住居民，每年提供免费血压测量服务，并确保进行非同日三次测量。
针对首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，排除可能引发血压升高的因素后，预约其复查。若非同日三次测量血压均高于正常水平，则初步诊断为高血压，并建议转诊至条件允许的上级医院进行确诊和治疗。随后在2周内随访转诊结果，并将已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理范畴。对于疑似继发性高血压患者，应及时转诊。
对于存在六项高危因素中的任一项的居民，建议每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对于原发性高血压患者，每年应提供至少四次面对面的随访评估。评估内容包括血压测量、症状变化询问、体重和心率测量、心脑血管疾病及用药情况了解等。

（三）分类干预

根据患者的血压控制情况、药物反应及并发症情况，进行分类干预。对于血压控制满意、无药物不良反应及新发并发症的患者，预约下一次随访时间；对于血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性调整药物剂量或种类；对于连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制的患者，建议转诊到上级医院，并主动随访转诊情况。同时，对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者共同制定生活方式改进目标并评估进展。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行一次全面的健康体检。体检内容包括常规体格检查、口腔检查、视力检查、听力检查及运动功能评估等。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。

（一）高血压筛查流程图

在高血压筛查过程中，我们遵循一系列严谨的流程。首先，我们对35岁及以上的辖区常住居民提供免费的血压测量服务，并确保进行非同日三次测量，以获取准确的血压数据。其次，针对首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，我们会排除可能引发血压升高的因素后，预约其复查。若血压持续高于正常水平，则初步诊断为高血压，并建议转诊至条件允许的上级医院进行进一步确诊和治疗。在转诊后，我们会在2周内随访转诊结果，并将已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理范畴。对于疑似继发性高血压患者，我们会及时协助转诊。此外，对于存在六项高危因素中的任一项的居民，我们建议每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导，以预防高血压的发生。

通过这一流程图，我们可以清晰地看到高血压筛查的全过程，从初步测量到确诊转诊，每一个环节都至关重要，确保了筛查的准确性和及时性。

（二）高血压患者随访流程图

在高血压患者的随访管理中，我们同样制定了详尽的流程。首先，对已确诊的高血压患者，我们会进行定期的随访，以监测他们的血压控制情况和了解其生活方式的改变。其次，针对存在危险因素或未控制达标的高血压患者，我们会提供个性化的健康指导和建议，帮助他们改善生活习惯和加强血压控制。此外，我们还会定期评估患者的病情变化，以确保随访的效果和患者的安全。通过这一流程图，我们可以有效地跟踪和管理高血压患者的病情，帮助他们更好地控制血压和改善生活质量。

0服务标准

在高血压患者的随访过程中，我们制定了严格的服务标准。首先，随访的频率和周期必须根据患者的具体情况进行合理安排，以确保监测的及时性和有效性。其次，随访时，医务人员需要详细询问患者的病情变化和生活习惯，以便提供针对性的健康指导。同时，我们要求医务人员具备专业的医学知识和良好的沟通能力，以确保随访的质量和患者的满意度。通过这些服务标准，我们致力于为高血压患者提供优质、高效的随访服务。
（一）高血压患者的健康管理由专业医生全面负责
这一管理过程需与门诊服务紧密结合。对于那些未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室以及社区卫生服务中心（站）的医务人员应积极采取行动，主动与患者取得联系，从而确保管理的连续性和有效性。

（二）随访工作可以采用多种方式

如预约患者到门诊就诊、通过电话进行追踪以及家庭访视等。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）可以通过本地区的社区卫生诊断和门诊服务等途径来筛查和发现高血压患者
在条件允许的地区，经过规范培训的人员可以参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）应充分发挥中医药在改善高血压患者临床症状、提高生活质量以及防治并发症方面的独特作用
积极利用中医药方法为高血压患者提供健康管理服务。

（五）加强宣传工作

让更多的患者和居民了解服务内容，从而提升他们接受服务的意愿。
（六）每次为患者提供服务后，应及时将相关信息准确记入患者的健康档案
以便于后续管理和追踪。

0工作指标

在高血压患者的健康管理过程中，我们设定了一系列的工作指标。这些指标旨在衡量和评估管理的效果和质量，包括患者的随访率、血压控制率、健康指导的覆盖率以及服务满意度等。通过这些指标的监测和改进，我们力求为高血压患者提供更加优质、高效的健康管理服务。

（一）高血压患者的规范管理率

即按照专业规范要求进行健康管理的人数，与年内已接受管理的高血压患者总人数之比，以百分比形式呈现。

（二）管理人群的血压控制率

衡量的是在年内最近一次随访中，血压达到标准的人数，与年内已接受管理的高血压患者总人数之比，同样以百分比形式展现。这里，“最近一次随访血压达标”特指在规范要求下的最近一次随访中，患者的收缩压低于140mmHg且舒张压低于90mmHg（对于65岁及以上的患者，标准略有不同，即收缩压低于150mmHg且舒张压低于90mmHg）。
高血压患者随访服务记录表

姓名：____________

随访日期：

年月日

随访方式：

门诊
家庭
电话

症状：

无症状
头痛头晕
恶心呕吐
眼花耳鸣
呼吸困难
心悸胸闷
鼻衄出血不止
四肢发麻
下肢水肿

体征：

血压（mmHg）
体重（kg）
体质指数（BMI）kg/m2）
心率（次/分钟）

生活方式指导：

日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动次数/周（分钟/次）
摄盐情况（咸淡）
心理调整：

良好
一般
差
心理调整：

良好一般差

遵医行为：

良好一般差

辅助检查：

服药依从性：规律间断不服药药物不良反应：无有

此次随访分类：

控制满意控制不满意不良反应并发症

用药情况：
药物名称1：用法用量（每日次、每次）
药物名称2：用法用量（每日次、每次）
药物名称3：用法用量（每日次、每次）
其他药物：用法用量（每日次、每次）

转诊原因及机构科别：
下次随访日期：
随访医生签名：

填表说明：

本表由医生在高血压患者接受随访服务时填写。每年健康体检后需填写健康体检表。若患者失访，应在随访日期处注明失访原因；若患者死亡，需写明死亡日期和死亡原因。
体征：体质指数（BMI）是评估高血压患者体重状况的重要指标，其计算公式为体重（kg）除以身高的平方（m2）。在随访过程中，医生需要记录患者当前的体重和体质指数，并设定下次随访时的目标值。对于超重或肥胖的高血压患者，医生应定期测量其体重，并给予相应的体重控制指导。而对于体重正常的人群，则建议每年测量一次体重及体质指数。此外，医生还需注意记录患者是否存在其他阳性体征，并在“其他”一栏中详细描述。

生活方式指导：在询问患者关于吸烟、饮酒、运动和摄盐情况的生活方式时，医生应同时提供相应的指导，并与患者共同制定下次随访时的目标。对于吸烟和饮酒的患者，医生需要记录其当前的摄入量，并设定下次随访时的目标摄入量。同时，医生还应指导患者增加运动量，并记录每周运动次数和每次运动时间。此外，摄盐情况也是影响血压的重要因素，医生需要根据患者的饮食情况分类并设定下次随访时的目标摄盐情况。

辅助检查：医生需要记录患者自上次随访以来在各医疗机构进行的辅助检查结果，以便及时了解患者的病情变化。

服药依从性：医生需要评估患者是否按照医嘱服药，并记录服药的规律性。如果发现患者存在服药依从性问题，如频次或数量不足等，医生应及时给予提醒和指导。

药物不良反应：医生需要关注患者服用降压药物后是否出现明显的药物不良反应，如出现则需详细记录具体哪种药物以及何种不良反应，以便及时调整治疗方案。
此次随访分类：由随访医生根据此次随访结果，在“控制满意”、“控制不满意”、“不良反应”或“并发症”四个选项中选择一项，并在相应数字上打勾。如果患者的血压控制满意且无其他异常，则选择“控制满意”；若血压控制不满意，则选择“控制不满意”。若出现药物不良反应，则选择“不良反应”；若出现新的并发症或并发症出现异常，则选择“并发症”。在填写时，应选择最严重的情况。同时，医生需结合上次随访情况，确定患者下次随访时间，并告知患者。

用药情况：医生需根据患者整体情况开具处方，并详细填写表格中的用法和用量。同时，医生还需记录其他医疗卫生机构为患者开具的处方药。

转诊事宜：若需转诊，医生需明确转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏详细说明转诊原因。

下次随访日期：根据患者的此次随访分类，医生需确定下次随访日期，并明确告知患者。

随访医生签名：随访结束后，医生需核查无误后签署姓名，以示负责。

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