人群健康状况调查表
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个人信息
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姓名
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性别
男
女
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出生日期（例：19820101）
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民族
汉族
其他
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请输入您的手机号码：
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婚姻状态
未婚
已婚
丧偶
离婚
其他
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文化程度
小学及以下
初中
高中、中专、技校
大学本科/专科
研究生及以上
*
职业
国家公务员
专业技术人员
职员
企业管理人员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退（离）休人员
其他
家庭所在地：*
省/直辖市： 市：
区/县： 街道：
健康体检问卷
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近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？
很好
好
一般
不好
很不好
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本人疾病史
有
无
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糖尿病 患病与否
是
否
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糖尿病患病时长（年）
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糖尿病用药与否
是
否
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糖尿病用药名称
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糖尿病治疗时长（年）
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高血压 患病与否
是
否
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高血压患病时长（年）
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高血压用药与否
是
否
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高血压用药名称
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高血压治疗时长（年）
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血脂异常 患病与否
是
否
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血脂异常患病时长（年）
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血脂异常用药与否
是
否
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血脂异常用药名称
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血脂异常治疗时长（年）
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心脏病 患病与否
是
否
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心脏病患病时长（年）
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心脏病用药与否
是
否
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心脏病用药名称
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心脏病治疗时长（年）
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肺部疾患 患病与否
是
否
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肺部疾患患病时长（年）
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肺部疾患用药与否
是
否
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肺部疾患用药名称
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肺部疾患治疗时长（年）
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脑血管病 患病与否
是
否
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脑血管病患病时长（年）
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脑血管病用药与否
是
否
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脑血管病用药名称
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脑血管病治疗时长（年）
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肝脏疾病 患病与否
是
否
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肝脏疾病患病时长（年）
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肝脏疾病用药与否
是
否
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肝脏疾病用药名称
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肝脏疾病治疗时长（年）
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肾脏疾病 患病与否
是
否
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肾脏疾病患病时长（年）
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肾脏疾病用药与否
是
否
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肾脏疾病用药名称
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肾脏疾病治疗时长（年）
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哮喘 患病与否
是
否
*
哮喘患病时长（年）
*
哮喘用药与否
是
否
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哮喘用药名称
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哮喘治疗时长（年）
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关节炎或风湿病 患病与否
是
否
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关节炎或风湿病患病时长（年）
*
关节炎或风湿病用药与否
是
否
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关节炎或风湿病用药名称
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关节炎或风湿病治疗时长（年）
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痴呆或帕金森 患病与否
是
否
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痴呆或帕金森患病时长（年）
*
痴呆或帕金森用药与否
是
否
*
痴呆或帕金森用药名称
*
痴呆或帕金森治疗时长（年）
*
甲状腺疾病 患病与否
是
否
*
甲状腺疾病患病时长（年）
*
甲状腺疾病用药与否
是
否
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甲状腺疾病用药名称
*
甲状腺疾病治疗时长（年）
*
精神疾病 患病与否
是
否
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精神疾病患病时长（年）
*
精神疾病用药与否
是
否
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精神疾病用药名称
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精神疾病治疗时长（年）
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妇科疾病 患病与否
是
否
*
妇科疾病患病时长（年）
*
妇科疾病用药与否
是
否
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妇科疾病用药名称
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妇科疾病治疗时长（年）
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恶性肿瘤 患病与否
是
否
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恶性肿瘤患病时长（年）
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恶性肿瘤用药与否
是
否
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恶性肿瘤用药名称
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恶性肿瘤治疗时长（年）
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其他疾病名称
家族史
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父亲母亲患病史：
否是(父亲在55岁前患病或母亲在65岁前患病)是（但父亲在55岁以后或母亲在65岁后患该病）糖尿病糖尿病
高血压高血压
血脂异常血脂异常
心脏病心脏病
慢阻肺慢阻肺
肝炎肝炎
脑血管病脑血管病
精神疾病精神疾病
恶性肿瘤恶性肿瘤
*
兄弟姐妹患病史：
无有糖尿病糖尿病
高血压高血压
血脂异常血脂异常
心脏病心脏病
慢阻肺慢阻肺
肝炎肝炎
脑血管病脑血管病
精神疾病精神疾病
恶性肿瘤恶性肿瘤
生活方式信息
*
吸烟
吸烟
不吸烟但常吸入二手烟
不吸烟且不吸入二手烟
已戒烟
*
饮酒次数
不饮酒
已戒酒
每月少于1次
每月1-9次
每月10-30次
每天2-3次
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饮酒主要种类
不饮酒
白酒
啤酒
红酒
黄酒
其他
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月饮酒量
不饮酒
轻度饮酒（<3斤）
中度饮酒（3~10斤）
重度饮酒（>10斤）
*
饮酒史(年）
饮食
*
饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
*
饮食口味偏于
多盐
多油
多糖
其他
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日就餐次数
*
吃饭规律与否
是
否
*
每周至少5次及以上吃早餐
是
否
睡眠
*
夜间睡眠时长（小时）
*
午睡时长（小时）
运动
*
主要锻炼方式
散步
快步走
跳舞
慢跑
骑车
爬山
游泳
*
周运动次数
<1次
1～2次
3～5次
>5次
*
单次运动时长
<10分钟
10-29分钟
30-59分钟
≥60分钟
经期（仅女性填写）
心理及精神压力
*
工作/生活压力
很小
较小
适中
很大
较大
*
日常心理状态
积极乐观
消极低落
平静不易改变
非常容易受外界影响改变
*
心理及精神压力症状
没有偶尔经常感到闷闷不乐/情绪低落感到闷闷不乐/情绪低落
情绪激动或生气情绪激动或生气
精神紧张/很难放松精神紧张/很难放松
比以往容易紧张/着急比以往容易紧张/着急
容易发脾气/没有耐性容易发脾气/没有耐性
感到心力枯竭/对人对事缺乏热情感到心力枯竭/对人对事缺乏热情
容易焦虑不安/心烦意乱容易焦虑不安/心烦意乱
压抑或沮丧压抑或沮丧
注意力集中有困难注意力集中有困难
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