健康状况调查表格样本.docx
健康状况调查表格样本 调查表格说明 本调查表格用于收集个体的健康状况信息。请回答以下问题，并提供准确的信息。所有提供的信息将被保密，并且只用于评估个体的健康状况。请在相应的空格内填写答案。 1. 姓名：______________________ 2. 年龄：______________________ 3. 性别：______________________ 4. 职业：______________________ 5. 联系电话：______________________ 健康状况信息 1. 是否有慢性疾病？（是 / 否） - 如果是，请详细列出所有慢性疾病名称，并提供治疗情况和当前状况的说明。 2. 是否有任何药物过敏史？（是 / 否） - 如果是，请说明对哪些药物过敏，并描述过敏反应的类型和严重程度。 3. 过去一年内是否有住院治疗的经历？（是 / 否） - 如果是，请提供住院原因、住院时长和治疗结果的简要描述。 4. 是否有家族遗传性疾病？（是 / 否） - 如果是，请列出家族中已知的遗传性疾病，并指明与家庭成员之间的关系。 5. 请在以下症状中选出你曾经或正在经历的症状（可以多选）： - 头痛 - 咳嗽 - 发热 - 肌肉疼痛 - 腹痛 - 呕吐 - 腹泻 - 胸闷 - 呼吸困难 - 其他（请注明）____________________ 签名 我确认所提供的信息是准确和完整的。 日期：______________________ 签名：______________________ 请将填写完整的调查表格交给相关人员进行健康评估和分析。谢谢合作！ 注意：本调查表格仅用于收集健康状况信息，不能作为任何诊断或治疗依据。
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