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母乳喂养医学会临床指南#8：
足月儿的家庭乳汁储存信息 2017修订版
Anne Eglash, Liliana Simon以及母乳喂养医学会
背景
background
母乳喂养的母亲可能会因为不可预知的原因与婴儿分离，但更多的时候，女性为计划中的事件挤出和储存乳汁，例如生活方式的改变，以及重返工作岗位。在这些状况下，掌握正确的乳汁处理与储存对于母乳喂养的成功至关重要。一项研究表明，尽管大多数妈妈根据建议储存乳汁，但约12%的妈妈用微波炉加热乳汁，约17%的妈妈再次使用奶瓶时仅用水冲洗奶嘴1，这将同时降低母乳的生物活性并增加污染的几率。另一项研究表明新生儿科护士对母乳的采集有足够知识和经验，但在母乳的弃置、存储和解冻方面存在不足2。
母乳是一种新鲜且活性的食物并富含各种抗氧化剂、抗体、益生元、益生菌及免疫促进成分。尽管因为储存，其中一些营养成分和健康活性因子会有些变化，但相较于直接母乳喂养对孩子的全面营养，有足够的证据表明，使用储存的母乳仍是安全的。当不能直接母乳喂养，储存的母乳保留了乳汁的特性，仍然是喂养婴儿的金标准。
准备工作
Preparation For Human Milk Storage
1.洗手
在挤出乳汁之前，女性应该用肥皂和水清洁自己的手，或者如果手上没有脏污，可用无水洗手液。不洁的手可能会传播一些病毒和细菌，可能导致疾病。研究表明，挤奶时乳汁中含有较少量的细菌，在储存的过程中产生较少细菌繁殖，比细菌含量丰富的乳汁含有较高的蛋白质水平3-5。并不需要额外的手部消毒，或者清洁乳房，乳房上的细菌，通常不会引起孩子的疾病，反而会有好处6。（IIB）（证据质量[IA，IB，IIA，IIB，III，和IV]基于国立指南库所使用的证据水平，并在括号中注明。）
2.挤或泵
可以通过双手或吸奶器进行挤奶。只要正确洗手或按照说明书清洗吸奶器各部件，用手或用泵对母乳质量似乎没有差别8，9。（IIB，IV）在开始挤奶时也没有必要丢弃最初几滴母乳，它们并不比后续的母乳更易被污染7。一项研究表明在家挤奶比在医院更易被细菌污染，这很可能是家庭的设备或是运输的原因，而不是由于个人的卫生习惯6。（IIIB）
3.储存容器选择
许多研究曾评估过一系列可用的储存容器。
乳汁用玻璃瓶，聚乙烯（PE）、聚丙烯（PP）、聚碳酸酯（PC）或者聚醚砜（PES）瓶或者储奶袋储存起来时，脂肪百分比显著降低，总蛋白和碳水化合物浓度增加10，玻璃和聚丙烯瓶的容器壁粘附的脂溶性营养物质是类似的11、免疫球蛋白A浓度以及各种白细胞的量也是相似的12；相比耐热玻璃品牌Pyrex13，使用聚乙烯容器后免疫球蛋白A和乳汁的抗菌能力有大幅度的下降12；使用钢制容器时，细胞计数和细胞存活率相比使用聚乙烯（PE）14和玻璃容器15有显著下降（IIB）；有一些担忧认为聚丙烯袋中储存的乳汁可能会收到污染，因为塑料可能被刺穿16。（IV）然而一项研究证实，硬质和软质的聚丙烯容器种储存乳汁的污染和脂肪流失率没有什么差别17，因此，储存乳汁的塑料袋都需要坚固（不易破损），密封性良好，存储在冰箱当中某个区域，最大限度降低损坏的可能性。（IIIB）。含有双酚A的容器在多种塑料制品例如奶瓶当中均又发现，基于其作为内分泌破坏物对身体有负面作用的强有力证据18，含双酚A的产品应避免使用，含双酚S（双酚A材质的替代者）材质的产品尽管在文献中还没有很好地确定，但因为也可能具有害处，应谨慎使用。人乳汁不能储存在医院的塑料样本储存容器中，例如用于尿液或者其他体液的储存容器中，因为关于其化学安全性和对婴儿健康影响的证据都不足19。只有食品级别的塑料可以用来储存乳汁（IV）。
4.容器部件清洁
储存乳汁的容器以及吸奶器收集乳汁的部件必须完全三开，用热肥皂水清洗或者冲洗，或者用洗碗机冲洗8。并始终用至今彻底风干或者用纸巾擦干20。它们不需要消毒。如果肥皂不可用，推荐使用开水（IIIB），化学消毒效果不理想，并且消毒剂很容易失活，并可能使婴儿暴露在不充分清洁的容器以及参与化学消毒剂的不必要风险之下20。（IV）
人乳储存
Storage Of Human Milk
1.新鲜挤出来的乳汁可以在室温（10-29°C，50-85℉）下安全储存一段时间。由于不同乳汁挤出技巧的干净程度和室温不同，条件差异很大，研究给出了在不同状况下的最佳储存时间。温暖的环境温度与储存乳汁中细菌数量更快增加有关。室温范围从27°C到32°C（29℃=85℉）时，4小时可能是合理的极限5，21，22。对于挤出条件非常干净的乳汁，细菌计数非常低，6-8小时在较低的室温下可能是合理的，但如果在此期间不使用，最好尽快冷藏或者冷冻。
2.使用冰袋储存：很少有研究评估在15℃（59℉）以下的乳汁储存的安全性，冰袋可能相当于一个小型的冰箱。Hamosh等人21基于他们在研究样本中所记录的最小细菌生长，建议人乳在15℃下储存24小时是安全的（IIIB）。
3.冷藏
一些研究已经通过评估储存的乳汁杀菌能力作为乳汁质量的标记，或者通过测量储存乳汁样品当中细菌生长来表明4℃（39.2℉）下乳汁的安全性。冷藏储存的乳汁在48-72小时之内显著降低26-28。然而，研究也表明，温度在4°C时，如果乳汁挤出时细菌较少，储存72小时24甚至在4-8天3，4，29后，细菌水平仍然很低。关于冷藏期间，乳汁成分变化的研究很少，一项研究发现，冰箱中的脂质构成以及脂肪酶活性至少在96小时内保持稳定30。乳铁蛋白水平可以稳定4-5天31，32。初乳中许多免疫因子例如IgA，细胞因子和生长因子在冷藏48小时候就不再减少33。（IIB）
4.冷冻
冷冻乳汁在（-4°C至-20°C/24.8℉至-4℉）已被证明可安全储存至少3个月。有证据表明在-20°C（4℉）储存六个月的母乳解冻之后，菌群的多样性和活性和新鲜挤出来的乳汁一致34。尽管食物中固有的酶活性过程将持续，乳汁的质量可能发生变化，但冷冻的基本原理决定了在-18℃（0℉）时有细菌污染的食物是持续安全的35。与新鲜人乳相比，冷冻90天后，乳汁中的脂肪，蛋白质和卡路里减少36。冷冻人乳的酸度在3个月内显著增加，这可能是由于持续的脂肪酶活性，游离脂肪酸增加的缘故37。基于少量样品的研究发现，冷冻乳汁中维生素E持续稳定，但维生素C水平在1-5个月的储存后降低38，39。冷冻储存如何影响人乳中几乎所有维生素和矿物质的研究还很少38-40。人乳中的生物活性因子随着冷冻而变化。-20℃冷冻3个月的人乳中乳铁蛋白水平和生物活性显着降低13，31，32。然而，初乳中的几种细胞因子，IgA和生长因子在-20℃（-4℉）会稳定至少6个月10，33。一项研究评估冷冻9个月的乳汁发现， pH值和细菌数量逐渐下降，非酯化脂肪酸增加，其他宏量营养素，渗透压和免疫球蛋白保持不变41。
冷冻乳汁应储存在冰箱后部，避免冷冻门频繁打开而变暖，应远离自动除霜冷冻室的加热器。储存乳汁的容器应密封，避免污染（IIIB）。
5.储存乳汁的气味
由于脂肪酶介导的甘油三酯分解释放出脂肪酸，脂肪酸氧化会导致冷藏或者冷冻的乳汁可能具有与新鲜乳汁不同的气味，气味可能来自这些脂肪酸的氧化42，43。该脂肪分解过程具有抗微生物效果，防止乳汁中微生物的生长44。没有证据表明婴儿会因为气味本身拒绝乳汁，人类的许多食物，如鸡蛋，奶酪和鱼都可能有不愉快的味道，而并不影响口味。一项研究表明，将人乳冷冻至-80℃（-112℉）会导致气味变化相比常规冷冻至-19℃更小43。不建议把挤出来的乳汁加热到40°以上消除脂肪酶，因为这会破坏乳汁当中很多免疫活性成分（IIB）。
6.冷冻时的膨胀
当容器中装满乳汁时，顶部应预留空间以备冷冻时乳汁的膨胀。如果将乳汁放置在儿童看护场所，所有储存乳汁的容器都应贴上乳汁挤出的日期和儿童的名字，日托中心的婴儿单次通常摄入60-120ml（2-4盎司）的乳汁，因此以15-60ml少量储存乳汁时防止解冻后人乳浪费的简便方法。
7.混合储存
不建议将新鲜挤出的乳汁加入冷藏或者冷冻的乳汁中，要避免之前储存的乳汁被加热。最好将新鲜挤出的乳汁降温后再装入同一个容器。
母乳储存方法指南详见表1。
表一：乳汁储存建议
存储位置
温度
推荐最长存储时间
室内
冷藏室
冷冻室
16-29°C
4°C
＜-4°C
4小时最佳，非常干净的条件下6-8小时可接受
4天最佳，非常干净的条件下5-8天可接受
6个月最佳，12个月内可接受
使用储存的乳汁
Using Stored Human Milk
清洁喂食装置：每次使用之前/之后，用肥皂和水清洗储奶和喂食装置，并自然晾干或用纸巾擦净。对健康婴儿来说无需杀菌处理。（IIB）
优先使用新鲜母乳：鲜乳比冻乳营养价值更高。鲜乳含有母体暴露于感染时分泌的IgA抗体，这可能与母婴近期的感染暴露有关45。相较于冷藏或冷冻母乳，鲜乳富含抗氧化剂，维生素，蛋白质，脂肪，益生菌27，36，38，39，也更有免疫活性10，31，46。（IB）
乳汁化冻：融化冻奶有以下几种方式：把冻奶置于冷藏室一夜；使用流动的温水温热；在温水中水浴；使用温奶器。在冷藏室缓慢化冻比在温水中的脂肪损耗要少47。（IIB）
乳汁加热：绝大部分婴儿喜欢凉一些的乳汁，或者室温下的，温热的乳汁，婴儿会有自己的偏好。用40℃温水水浴20分钟即可将化冻的母乳温热。即使只加热到37℃也能达到脂肪的熔点，使4℃冷藏环境下呈固体的脂肪变成液态或者油脂。乳汁脂肪在37℃比4℃时附壁更多，因此降低母乳中的脂肪含量。有研究比较了37℃水和温奶器温奶在脂肪，蛋白，乳铁蛋白及IgA的变化上没有差别44。
如果放乳汁的容器被放置于超过80°C的热水中（这种情况并不少见），由于缺乏搅拌，可能因为局部高温48，乳汁中生物活性蛋白变性和失活，脂肪的含量也会降低。（IIB）
微波炉加热：在微波炉中对人乳进行解冻的研究中表明，控制微波温度是困难的，会导致乳汁加热不均匀49。尽管使用微波炉加热类似巴氏消毒一样降低细菌含量，但也显著降低了免疫因子的活性，这可能降低其对婴儿的整体健康特性50，51。（IIB）
化冻乳汁的使用：一旦乳汁温度恢复到室温，抑制细菌生长的能力减弱，特别是解冻24小时以后52。已经解冻后的乳汁24小时后，不能在室温下放置2小时以上44。（IIB）
化冻乳汁的再次冷冻：目前还没有解冻后的乳汁再次冷冻的建议。化冻乳汁的细菌生长和抗菌能力的损耗取决于母乳解冻的方法，解冻时间，以及挤奶时乳汁的细菌含量。目前，并不主张化冻母乳的再次冷冻。
剩奶的使用：婴儿一开始喝挤出来的母乳，口腔中的细菌就会污染乳汁。理论上，在室温下乳汁能够放置多久取决于乳汁中最初的含菌量，乳汁化冻时间，以及环境温度。尽管在这方面缺乏足够的研究，但基于相关证据，如果超过1-2h，婴儿喝剩的奶就应该弃置（IV）。因此，为了避免浪费或者丢弃还未喂过的乳汁，母亲可以考虑使用小包装（如15,30,60ml）储存乳汁。
乳汁的处置：挤出的母乳不需要特别的处置，这点与其他体液（如血液）不同。乳汁可以放置在放食物的公用冰箱内，但应该注明姓名和时间53（IV），母亲可能更愿意在公用冰箱里专门找一层冷冻或冷藏母乳。
乳汁的感染性：未受污染的母乳天然含有非致病性细菌54，55，这对新生儿建立肠道菌群至关重要。这些细菌是益生菌——它们在肠道创造出不适宜致病微生物的内环境55。如果母亲因细菌感染造成乳房或乳头疼痛，仍没有证据表明，她的母乳应该丢弃。而当乳汁变粘稠，变味或含脓，应丢弃，不要喂婴儿。（IV）
未来研究领域
Areas Of Future Reaserch
母乳储存的某些方面的证据是缺失的。许多研究都有些老旧，而且因为方法学的差异，它们之间也很难比较。这些研究各有不同，诸如乳汁采集保洁的方法、容器的类型、储存时间、化冻和加热方法、存储设备的类型和温度、乳汁样本的培养方法等千差万别。我们需要有评估母乳在不同环境下长期储存的大规模且高质量的研究。需要建立母乳质量评估标准，如细菌培养技术。但是有一份国际通行的母乳储存指南是理想状况，一个指南不可能涵盖某些国家的特别情形。
母乳天然含有益生元和益生菌，对婴儿建立肠道菌群极为重要。母乳的益生元成分如低聚糖类不被消化，能促进肠道益生菌的生长。而母乳的益生菌成分则是共生体。较之直接哺喂，冷藏、冷冻、化冻、加热对母乳杀菌活性影响等方面应该进一步研究。同样，本文中援引的许多文章论及储存的母乳质量随时间改变，需进一步比较储存的母乳和新鲜的母乳对孩子健康的影响。
何为不安全的母乳还没有一个统一的界定。一些研究主要通过每毫升菌落形成单位来描述母乳经过一段时间在某种温度和存储条件下的污染程度。现在还没有统一的限定值来表明哪种母乳就不能使用，但一般建议1x104CFU/ml。而有些研究针对储存母乳杀菌能力，它可以反映母乳对婴儿的免疫效力，以及通过存储母乳被污染的风险。还未确定杀菌能力受损的百分比达到多少以致母乳不宜饮用。需要对符合质量的母乳进行界定，同时，明确何为不安全或是低质量的需要弃置的储存母乳。
目前，只有一项研究针对冷冻6个月的母乳质量。该项研究应该给予特别关注，因为有些小型的研究表明冷冻3个月的母乳会有一些维生素损耗。因为有些婴儿完全依靠冷冻人乳获得营养，我们需要进一步研究冷冻人乳在营养学上的安全性。
翻译：王玥菲 程宇
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