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综述回顾：标准化护理术语在临床实践中的使用

泰然健康网
2025-08-19 12:04

护士和助产士作为全世界医疗队伍中占比最多的从业人员，每日耗费13%-28%的工作时间用于护理文件书写，采集记录患者各项临床数据。标准化术语（STs）的开发和使用，尤其应用于电子健康档案（EHR），使临床文件得以标准化，优化护士临床记录方法，为护理安全提供了保障。然而，关于ST的使用和在临床实践中的影响却知之甚少。爱尔兰都柏林大学学院数据分析中心Orna Fennelly等人于国际医学信息学杂志发表《标准化术语在临床实践中的使用综述》一文，系统性回顾大量文献，研究识别不同医疗环境下护理和助产实践中所使用的各标准化术语，并回顾这些标准话术语的应用对护理和助产实践的影响。

护理工作有很长的标准化术语使用历史。早在20世纪70年代，北美护理诊断协会（NANDA）开创了护理标准术语。迄今为止，标准化术语的跨行业应用以及各地本土化适应已被广泛认可。综述通过回顾已发表文献，集中研究单一或几个标准护理术语应用于护理和助产实践中使用情况。

研究小组设定了分工明确、结构完整、筛查严谨的研究方法，应用多个检索工具和统计方法，最终通过检索3547个文献标题，筛选183篇文献进行系统性回顾。这些文献来自美国、巴西、土耳其等24个国家，对临床实践中由护士单独使用或与其他医疗人员一起使用的标准化术语，在跨多个国家、多个医疗环境，包括医院、社区环境、家庭护理、大学、学校和长期护理（LTC）环境中的实际应用结果。经过文献回顾审查，确定了六个关键领域的护理和助产实践中已经采用和评估了几种不同的护理特定和多学科 STs；包括：测量属性、可操作性、护理记录文档质量、患者照护、产生知识和护士注册前后的教育。

研究结论：

在对标准术语应用的六个关键领域方面进行回顾性总结后，研究发现标准化术语可靠性优秀，但其他测量属性，比如有效性、对结果的影响性则取决于取决于病人的表现和状况、临床环境、护士的经验和诊断能力、以及所使用的参照物。通过对时间效率、用户看法、临床环境适用性以及数据的互操作性，来评估各个标准化护理术语的可实用性。认为使用标准化术语显著减少临床记录时间，并随护理经验及植入系统的可操作性成正比。标准化术语提高护士寻找诊断和干预的能力。然而由于数据和文件格式的不一致，互操作性欠佳。除了标准术语的内容外，还有许多因素影响其可用性，包括EHR的设计、护理教育和医疗环境。教育和医疗环境。综述报告应用标准化术语使护理文件质量在完整性和全面性方面得到显著改善。同时比起纸质版的标准术语，植入EHR的那些标准术语更具优势。应用标准化术语，对患者护理影响方面也得到了显著改善。在研究中也发现标准化术语使用的一些问题。比如因灵敏度地、检索条件受限等都需要检索借助人工审查。同时好的术语使用结果需要借助充分有效的培训。

本次回顾性研究通过对NANDA-I、NIC、NOC、奥马哈系统、ICNP、CCC和PNDS等标准护理术语在各个医疗背景的广泛使用研究。表明使用同一语言的标准术语将缓解部分应用问题。不同版本的STs随着医疗专业的更新而调整。通过护理和助产实践中评估STs实践的研究，可以捕捉对不同护士、医疗场景和患者群的影响。此外，虽然综述旨在探讨对护理和助产实践的影响，但助产士相关的研究却很少。

近年我国护理信息技术得到飞速发展，EHR系统也跃上了一个新的台阶并逐渐走向成熟。没有标准化护理术语的植入，不同机构及护理专科间的信息交换也只是梦想。世界发达国家多年来投入大量人力、物力努力进行护理信息标准化的工作，取得了令人瞩目的成绩。许多标准术语已被大量本土化与应用，推进一步推进我国医院护理信息化普及工作，通过大量外国相关文献阅读，寻找值得借鉴的方法和经验，进而总结现状，为实现优化护理工作，信息数据共享，保证患者安全，改善护理结果，最大程度避免推广过程中的困难，寻找符合我国国情的本土化护理标准术语。

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