脂肪越“听话”，身体越健康！一文教会你合理分配自己的脂肪！
脂肪真的一无是处？你错了！本文带你从脂肪分布的角度认识肥胖！
Tips
脂肪分布相比于体重指数能够更好预测动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。
双能X线吸收法（DXA）是目前测定脂肪分布最常用的方法。
地中海饮食是目前公认的可改善代谢综合征、有利于减重和减少腹部脂肪堆积的最佳饮食结构。
低脂饮食一直以来是人们所倡导的，因为已经有很多研究证实，脂代谢异常和肥胖都会增加动脉粥样硬化相关心血管疾病（ASCVD）的风险。那么问题来了，脂肪真的一无是处吗？低脂饮食是否意味着单纯减重？低体重指数（BMI）的人群会更健康吗？
目前国内外专家对此持有不同的观点[1]：
主流观点认为肥胖是万病之源，BMI是判断肥胖严重程度的主要指标，随着BMI的增加，人群全因死亡风险显著增加，因此必须严格控制体重增长。
另一种观点则认为BMI并非判断肥胖危害的主要指标，脂肪分布相比于BMI能够更好的预测心血管疾病风险，脂肪分布异常的患者更倾向于罹患糖尿病、高血压和心脏病等疾病。
这两种观点的差异并不是建议人们忽视BMI或者提倡肥胖，而是强调肥胖的治疗不应只着眼于单纯减重，而应该强调肥胖的个体化治疗。
脂肪分布VS体重指数
2016年发表在JAMA杂志上的一项丹麦人群队列研究[2]表明，BMI和ASCVD之间呈现出一种U型分布关系，高BMI人群和低BMI人群心血管疾病死亡率均较高（图1）。
图1 高BMI和低BMI人群心血管疾病死亡率均较高
而2017年发表在Cardiovascular Diabetology上的一项韩国人群横断面调查研究[3]结果显示，腿部脂肪相对于全身脂肪的比例增加与ASCVD风险下降相关（图2）。
图2 腿部脂肪相比于全身脂肪的比例增加使ASCVD风险下降
基于以上研究，我们有理由相信 脂肪分布相比于BMI能更好地预测ASCVD发病风险和死亡率 。
Chen等最新发表在European Heart Journal上的一项研究[4]进一步证实了脂肪分布对于ASCVD风险预测的重要性。该研究纳入了2683例正常BMI（18.5 至＜25 kg/m2）的绝经后女性，基础没有ASCVD病史，利用DXA测定体脂分布，中位随访时间17.9年。
研究结果显示：
对于正常BMI的绝经后女性，全身脂肪与ASCVD发病风险无关，躯干脂肪过多与ASCVD风险增加相关（HR=1.91，P＜0.001），而腿部脂肪过多与ASCVD风险下降相关（HR=0.62，P=0.008）。此外，躯干脂肪过多而腿部脂肪过少的人群发生ASCVD的风险最高（图3）。
图3 躯干脂肪过多增加ASCVD风险，腿部脂肪过多降低ASCVD风险
由此，我们可以看到即使对于BMI正常的人群，不同体脂分布对于ASCVD发生风险的影响也有显著差异，腿部脂肪似乎对于ASCVD有保护作用。那么为何腿部脂肪能够降低ASCVD风险，这其中到底有何玄机？
研究表明：
腿部皮下脂肪就像一个代谢能量储存池，能够贮存过量的能量 。相比于血管，腿部脂肪释放的潜在有害代谢产物（例如，游离脂肪酸）更少，而且不会导致脂肪组织功能异常。目前认为，脂肪组织在血管池的异常过量堆积是导致心血管疾病的元凶。
此外，有一种假说认为，腿部脂肪能够通过抗动脉粥样硬化和抗炎症因子起到直接抗ASCVD的作用，这一假说还需要进一步研究来验证。
如何了解自己的脂肪分布？
(dual energy x-ray absorptiometry, DXA)
既然脂肪分布对于心血管疾病的风险评估如此重要，那么有什么方法能够测定脂肪分布呢？目前用于脂肪分布测定最常用的方法是DXA，这也是各大研究的首选方法。
DXA是一种基于三组分模型评估体成分的方法，三组分模型将人体分为脂肪组织、非脂肪组织(fat-free mass, FFM)和骨骼。因此，DXA不仅能够测定脂肪分布，还经常用于骨密度的测定。
X线或光子束的强度因所遇物体的厚度、密度和化学成分的不同而改变，DXA正是利用2种能量强度X线或光子束的差异性吸收来估计FFM、体脂和骨密度。经典的DXA装置包含一个供患者躺卧的床板和一个可移动的C形臂，C形臂连接着一个X射线管(位于患者下方)和一个探测器(位于患者上方)。X射线管能产生两种不同能量级的光子束，故称为“双能”。这两种光子束穿过构成不同的人体组织时，所产生的能量衰减（强度减低）差异可区分骨骼与软组织，组织越厚、越致密，其内含有的电子越多，从而穿透组织进入探测器的光子越少（图4）。
图4 双能X线吸收法的基本原理
除了DXA外，体脂成分的直接测量方法还包括人体测量学、空气置换体积描记法和同位素稀释法等。但是这些方法的精确度和费用差别很大，对患者的临床评估通常没有价值，仅用于需要精确测量体脂成分的科研工作。
如何管理自己的脂肪？
地中海饮食
2017年发表在《新英格兰医学杂志》的研究[5]通过长期的随访观察（12年）证实，改善饮食质量可明显降低人群的全因死亡率，饮食不当诱发的死亡风险丝毫不亚于血糖升高和肥胖等疾病。这一研究提示我们关于肥胖患者的饮食问题，不仅限于量的思考，饮食的成份和质量更值得关注。
那么究竟应该如何吃才能够使自己更健康？
地中海饮食是目前公认的可改善代谢综合征、有利于减重和减少腹部脂肪堆积的最佳饮食结构[6]。在欧洲老年人以及美国男性和女性中进行的前瞻性队列研究发现，地中海饮食模式联合其他生活方式改变与心血管疾病死亡率显著降低相关。
地中海饮食是指在地中海橄榄种植区常见的一种膳食模式。虽然不同地区的地中海饮食存在一些差异，但它们具有一些共同点，包括：与饱和脂肪相比，单不饱和脂肪摄入水平高；适量摄入酒精（主要是葡萄酒）；大量摄入蔬菜、水果、豆类和谷物；适量摄入奶及奶制品（主要以奶酪的形式）；肉类和肉类制品摄入量相对较少（图5）。
图5 地中海饮食
[1] 曲伸,朱冰.从代谢角度认识肥胖,用整体策略管理肥胖——近期国内外肥胖观点的理解与解析[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(4):269-273.
[2] Afzal S, Tybjaerg-Hansen A, Jensen GB, Nordestgaard BG. Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013. Jama. 2016;315(18):1989-1996.
[3] Han E, Lee YH, Lee BW, Kang ES, Lee IK, Cha BS. Anatomic fat depots and cardiovascular risk: a focus on the leg fat using nationwide surveys (KNHANES 2008-2011). Cardiovascular diabetology. 2017;16(1):54.
[4] Chen GC, Arthur R, Iyengar NM, et al. Association between regional body fat and cardiovascular disease risk among postmenopausal women with normal body mass index. European heart journal. 2019.
[5] Sotos-Prieto M, Bhupathiraju SN, Mattei J, et al. Association of Changes in Diet Quality with Total and Cause-Specific Mortality. The New England journal of medicine. 2017;377(2):143-153.
[6] Torjesen I. High fat Mediterranean diet is not linked to greater weight gain than low fat diet. BMJ (Clinical research ed). 2016;353:i3171.
本文首发丨医学界内分泌频道本文作者丨小布
责任编辑丨梁慧楠
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