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11 血液透析质控指标解读.ppt

泰然健康网
2025-09-07 00:52

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1、从质控指标看血液透析患者的管理湖北省肾病学医疗质量控制中心武汉大学人民医院肾内科国家临床重点专科石明概述国家卫计委颁布医疗质量管理办法共八章四十八条2016年11月1日起正式施行什么是血液透析质控的关键结构质量人员技术设备物资信息医生护士技师场地机器水处理耗材网络登记环节质量从就诊到入院诊断治疗疗效评价及出院等各个医疗环节的管理日常接诊和处置流程终末质量主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣入院及出院诊断符合率三日确诊率平均住院日医疗费用治疗结果治愈率好转率病死率院内感染率有无并发症等长期生存率质控的目的促进诊疗

2、规范化促进诊疗标准化促进诊疗同质化质控的关键质控指标和标准指标的达标的阈值即为标准追求质量安全效率透析用水生物污染检验合格率血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份季度在当年所占的比例合格标准为每月反渗水细菌培养细菌数 100cfu mL 每3个月检查内毒素 1EU mL 每年化学污染物检测记录并符合血液透析和相关治疗用水 YY0572 2005 的标准内毒素小于0 25EU ml我省将于2017年1月1日执行新入透析患者传染病标志物检测完成率新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率新入透析患者艾滋

3、病病毒检验完成率定期检查维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志物检验完成率每6个月维持性血液透析患者的血常规定时检验完成率每3个月维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率每3个月维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率每6个月定期检查维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时检验完成率每6个月维持性血液透析患者的iPTH定时检验完成率每6个月维持性血液透析患者的Kt V和URR记录完成率每6个月乙型肝炎和丙型肝炎的发病率维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量的比率高血压控制率每年年底存活的透析前血压 140 90

4、mmHg的60岁以下患者和血压 150 90mmHg的60岁以上患者占总血液透析患者数量的比率140 90mmHg 150 90mmHg 肾性贫血控制率每年年底存活的血红蛋白 100g L的患者占总血液透析患者数量的比率中国血液透析登记患者Hb达标水平全国血液透析信息登记系统CNRDS net 血钙控制率每年年底存活的血钙水平在2 10 2 50mmol L的患者占总血液透析患者数量的比率目标范围 2010年版血液净化标准操作规程钙磷每月检查一次 PTH每3个月检查一次Ca P 55mg2 dL2 4 52mmol2 L2 血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙血清总Ca 0 8 4

5、白蛋白浓度g dl 血钙血清校正钙注意避免低蛋白血症的影响CKD3 5D期患者建议血清校正钙维持在正常范围2 1 2 5mmol L 血磷控制率每年年底存活的血磷水平在1 13 1 78mmol L的患者占总血液透析患者数量的比率 iPTH控制率每年年底存活的iPTH水平在150 600pg ml的患者占总血液透析患者数量的比率最后修改为正常值上限的2 9倍与患者死亡率增加相关的iPTH范围患者1 基本资料患者男 34岁 TX 身高172cm 体重65Kg肾衰竭原发病慢性肾炎维持性血液透析透析5月透析方案每周HD4hx3次 HDF 2周Kt V 1 2 透析液Ca1 5m

6、mol L平时未服用磷结合剂伴随轻度踝关节酸胀伴随疾病肾性贫血肾性高血压 CKD MBD肝功能 ALT31U L AST27U L ALB41g L 未发表的内部资料患者1治疗半月后使用溉纯2周后PTH下降超过60 关节酸痛症状消失患者溉纯减量 3ugtiw减量为1ugbiw 治疗3周后患者PTH达标患者购买2盒药物用完要求停溉纯口服盖三醇0 25ugqd 不用降磷药物动态观察PTH 电解质口服骨化醇治疗后指标变化患者1月内PTH达标对溉纯反应好患者7周后盖三醇改为1ug隔日口服患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想患者1病史特点及治疗小结青年男性患者透析龄短血磷水

7、平控制可对口服骨化三醇冲击治疗疗效差针剂反应好分析可能原因口服药物患者容易漏服依从性差口服药物吸收差患者PTH下降快对溉纯反应较好考虑患者初始剂量偏大但钙磷升高不明显亦证明了药物的安全性患者2 基本资料患者女 67岁 XHW 身高156cm 体重39Kg维持性血液透析透析4年半透析方案每周HD4hx3次 HDF 2周Kt V大于1 2 透析液Ca1 5mmol L2015年4月13日血Ca2 13mM P2 18mM PTH1359 5pg ml 服用盖三醇2 5ugbiw2015年5月10日血Ca2 32mM P2 22mM PTH1149pg ml 下旬开始用帕立骨化醇

8、治疗前后相关指标变化 3个月后患者PTH达标患者改为口服药物治疗继续监测钙磷 PTH 胜普乐针剂5ug首次后5ugivbiw qw 共15支药物同时使用碳酸镧500mgbid 病例2总结及提示帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效果显著对钙磷影响较小随着治疗帕立骨化醇剂量可逐渐降低以较小剂量维持仍然能保持理想的抑制PTH效果患者3 疑难病例分享外院转入患者女 62岁 LDX 身高155cm 体重55Kg肾衰竭原发病高血压肾损害 MHD5年透析方案每周HD4hx3次Kt V 1 2 透析液Ca1 5mmol L伴随疾病肾性贫血肾性高血压 CKD MBD伴随症状全身多处

9、关节酸痛身材萎缩患者3 外院转入患者既往高血压后出现透析低血压睡眠差长期服用米多君治疗2014年10月外院查PTH2100pg ml左右给予溉纯针剂3ugtiw共2 3月治疗睡眠无改善 PTH无明显变化后停用外院检查发现甲状旁腺腺瘤双侧4个腺瘤直径均大于1cm建议手术患者考虑费用及中风后遗症活动不变暂拒绝甲状旁腺腺瘤皮肤钙化患者3治疗转归患者来我院后充分与患者沟通建议治疗方案首选手术切除或超声消融次选药物治疗可选用拟钙剂盖平和或帕立骨化醇或盖平联用骨化三醇等患者选用帕立骨化醇 15ugtiw 我院查PTH最高达5583pg ml 使用帕立后PTH下

10、降睡眠缓解治疗1月后PTH下降到4468pg ml 头颅骨板樟增厚背景盐和胡椒或虫蛀样现象相邻椎体面骨质硬化腹主动脉严重钙化患者术后2个月情况再次与患者及家属充分沟通讲清疾病对生命的威胁患者要求克服困难行手术术后当日PTH32pg ml 随后逐渐上升术后2月326pg ml患者血压较前好转仍有透析低血压睡眠食欲明显好转术后2月干体重增长1 5公斤间断静脉钙剂治疗最多每日8支葡萄糖酸钙针剂静脉使用同时口服钙尔奇碳酸钙术前头颅骨板樟增厚背景盐和胡椒或虫蛀样现象术后头颅骨病变一定程度好转术前相邻椎体面骨质硬化腹主动脉严重钙化术后2月椎体面

11、骨质硬化腹主动脉钙化好转血管钙化的评估腹主动脉钙化评分腹主动脉钙化评分举例病例3治疗小结及启示血管钙化危害大 CKD MBD患者应注意早期规律监测可选用腹主动脉钙化评分实用患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟通讲清疾病危害致残致死不管选取何种治疗最终目的是延长生命改善生活质量注意相关指标达标现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优于其他VDRA 对于高危血管钙化患者是治疗首选血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白 35g L的患者占总血液透析患者数量的比率血液透析充分性指标强调对体重增长的控制小结结构质量环节质量终末质量质控指标的制定是血液透析质控的关键环节质量是终末质量的保证血压靶值血钙靶值和iPTH靶值有调整九项质控指标 Kt V和URR控制率透析间期体重增长控制率高血压控制率肾性贫血控制率血清白蛋白控制率血钙控制率血磷控制率甲状旁腺激素控制率新增乙型肝炎和丙型肝炎的发病率谢谢