健康评估表
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1、住址： 健康体检及评估表 编号口□□口 姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码： 体检日期 年月日 责任医生 内容 检查项目 症 （ 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12 体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶 心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛 般 状 况 体温 ( °C 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 身高 cm 体 重 kg 腰围 cm
2、体质指数 (BMI) Kg/m2 老年人健康状态自 我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□ > 老年人生活自理 能力自我评估* 1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）口 3中度依赖（9〜18分）4不能自理（三19分） 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 、 □ 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/口 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟3吸烟口 日吸烟量 平均支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年
3、龄 ! 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天口 日饮酒量 平均两 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否口 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□ 脏器功 少能 口 腔 口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱 齿列1正常2缺齿—3龋齿T 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 冠疹 4义齿（假牙）T □ □ □ 视力 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力 1听见2听不清或无法听见口 运动功能 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口 A
4、 皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他口 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口 肺 桶状胸：1否2是口 呼吸音：1正常2异常口 罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口 A 心脏 心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无2有 腹部 压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有口 脾大：1无2有移动性浊音：1无2有 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 辅 助 检 查 血常规* 血红蛋白g/L白细胞X 109/L血小板 X 109/L其他 尿常规*
5、尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 空腹血糖* mmol/L 或mg/dL 心电图* 1正常 2异常》 肝功能* 血清谷丙转氨酶_U/谷草转氨酶_U/L总胆红素_|imol/L 肾功能* 血清肌酐|imol/L血尿素氮mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L 中医体 质辨识 * 平和质 血清低密2度脂本蛋白 mmol/咼密度脂蛋白胆固醇 mmol/L口 气虚质 □ 阳虚质 ! 1是2彳倾向是1 1 阴虚质 1是2彳倾向是1 1 痰湿质 1是2彳倾向是1 1 湿热质 1是2彳倾向是1 1 血
6、瘀质 □ 气郁质 1是2彳倾向是1 1 特秉质 1 ■是2彳倾向^是1 ―1 现存 主要 健康 问题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 6心前区疼痛7其他□/□/□/□/口 血管疾病 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他] 眼部疾病 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 1未发现2有口 其他系统疾病 1未发现2有口 主要 用
7、药 情况 $ 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 ? 3 健康 评价 1体检无异常2有异常 □ 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□/口 危险因素控制：□/□/□/□/□/□ 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标 6建议接种疫苗7其他 评定 结果 1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态 制定 健康 计划
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