表1 家庭健康档案记录表
表1 家庭健康档案记录表
家 庭 健 康 档 案
FANMILY HEALTH RECORD
家 庭 基 本 资 料
建档医生： 建档护士： 建档日期：
户主姓名： 家庭档案号：（可用住宅电话）
所在辖区： 市（县） 区 街道 社居委
居住住址： 联系电话：
一、家庭成员资料
姓 名
档案号
性 别
年龄
血型
职业
与户主关系
婚姻状况
教育程度
宗教信仰
体重指数
腰臀比
血压
疾 病 史
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
过敏史
结核
病
精神病
畸形
肿瘤
其他
二、家庭功能评估
家庭类型评估：（核心家庭： 主干家庭 单亲家庭 重组家庭）
家庭周期评估：
家庭功能评估： 表1 家庭功能评估问卷——Family APGAR
经常 有时 几乎很少
（2分） （1分） （0分）
A---adaptation 适应：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助 □ □ □
P--- partnership 共处：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 □ □ □
G--growth成长：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持 □ □ □
A---affection情感：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪
（如愤怒、悲伤、爱）的反应 □ □ □
R---resolve解决： 我很满意家人与我共度时光的方式 □ □ □
*此部分由医务人员填写 问卷分数： □□分 （经常这样 2分；有时这样 1分；几乎不0分）
家庭功能评估结论： 7-10分无障碍□ 4-6分中度障碍□ 0-3分重度家庭功能不足□ 签名：
APGAR家庭功能评估项目说明：
A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。
P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。
G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。
A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。
R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。
表16-22 家 庭 主 要 问 题 目 录
序 号
1
2
3
问题名称
交通事故
下岗
……
发生时间
2005/1/5
……
记录时间
2005/3/2
问题摘要
住院治疗花费2万元
处理及结果
Ⅱ级伤残，下肢活动受限
功能锻炼，配合针灸、按摩治疗
备 注
家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和
6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他
表16-21
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