商业健康险理赔全解析
商业健康险理赔全解析
前天，我去了医院找主治医师收集理赔材料，心里有点小紧张，怕被投诉或牵连。其实，商业健康险的报销和赔付流程跟国家医保完全不同哦！
医保在商业险赔付中主要有三个作用：
控制整体医疗费用（药品、药械和服务）
监测患者过往就诊病史
核对投保前的健康告知询问（核赔），既往病史倒推倒查
根据保单约定，以治愈疾病、有利于康复为目的，采用合理且必要的手段，这是大原则。理赔时，我们会拿着病历与合同条款比对，进行赔付。
如果病历没有异常，我们会进一步看治疗方案是否为最佳？所用到药品、药械、服务的收费是否公道合理？这些费用是否专款专用？
出院记录、门诊病历的主诉时间、既往病史、入院时间、治疗经过、医嘱等关键信息，还有医疗发票中的医保类型是否经医保结算等，都会被仔细审查。
⚕️ 保司理赔部门会像流水线一样，根据医师书写的病历来完成赔付。所以，商业险中的意外险和医疗险，理赔报销决定权很大一部分在主任医师们的手里，权限极大！
有时候，符合临床治疗的病历书写不一定符合商业险理赔所需的书写规则，反之亦然。比如床位爆满、紧急救医、住院费用垫付、就近原则、双通道特药报销、医保目录外处方用药报销、急救车救援费用、遗传病史、先天性病史、挂号费结算、医保二次报销等等。
这些工作应当由保司的前端业务人员主动介入，主动代办完成，不应成为病患家属与医师的麻烦和累赘！
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