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健康状况问卷

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健康状况问卷

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是否畏寒或怕热?是否经常出汗?气候变化时症状是否加重?加重的症状有哪些?

怕冷 怕热 经常出汗 气候变化症状加重 没感觉

胃口如何?食欲好还是差?是否饥不欲食?

食欲好 食欲差 饿但不想吃东西

睡眠如何?是否失眠?睡觉是否烦躁?是否多梦?

失眠 烦躁 睡觉易惊醒 多梦 没感觉异常

大便情况如何?是否便秘?多久一次?是否拉肚子?大便是否成形?一天几次?

A.正常 B.大便不成形,一天多次 C.便秘,2-3天一次 D.偶尔不成形

小便情况如何?一天几次?是否有尿滴沥、尿不尽感?排尿时是否刺痛?夜间起夜几次?

A.小便痛快 B.小便刺痛 C.小便不尽 D.夜间起夜多次 E.偶尔起夜

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