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居民健康档案表格的填写.ppt

泰然健康网
2025-05-01 04:02

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文档简介

居民健康档案表格的填写红塔卫生院唐忠华2014 7 28 居民健康档案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表说明编号国家统一的行政区划编码 6位乡镇或街道 3位村或居委会 3位居民健康档案流水号 5位个人基本信息表 1 XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表说明 1 工作单位应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者须具体注明 2 联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名个人基本信息表 2 必填必填必填必填必填填表说明生活环境农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项健康体检表 1 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填 65岁老年人必填 65岁老年人必填 65岁老年人必填 65岁老年人必填老年人生活自理能力评估表 1 必填必填老年人生活自理能力评估表 2 必填必填必填必填健康体检表 2 必填生活方式按照选择内容有些项目必填填表说明日饮酒量应折合相当于白酒两白酒1两折合葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两健康体检表 3 必填必填必填必填必填填表说明视力填写采用对数视力表测量后的具体数值对佩戴眼镜者可戴其平时所用眼镜测量矫正视力健康体检表 4 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填2 健康体检表 5 辅助检查按化验单心电图 B超单逐项填写没有各种化验单不填写 65岁老年人糖尿病必查必填写辅助检查65岁老年人血常规尿常规空腹血糖心电图肝功肾功血脂 B超属必检项目填表说明空腹血糖老年人慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少测量一次血糖健康体检表 6 必填健康体检表 7 必填必填必填必填必填必填必填填表说明有高血压糖尿病重精等疾病的应在其他系统疾病上填写清楚健康体检表 8 住院史家庭病床史需要询问有就填无不填健康体检表 9 用药情况主要指精神病高血压糖尿病询问后填写健康体检表 10 这一页主要指0 6岁儿童填表说明 1 住院治疗情况指最近1年内的住院治疗情况 2 主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 3 非免疫规划预防接种史填写最近1年内接种的疫苗的名称接种日期和接种机构健康体检表 11 必填病1例如高血压病2例如糖尿病每一种病填一行填表说明健康评价是指以此次体检结果情况为主而不以既往史为主健康体检表 12 65岁老年人没有疾病不选择高血压糖尿病精神病必填12 如血压血糖控制不满意要选择3 老年人必填流感疫苗老年人必填预防意外伤害及跌倒正常人群必填34 如果吃烟喝酒必填1234 填表说明 1 健康指导建议复查和建议转诊是指在此次体检结果出现异常的情况下才可填写而不是随意填写 2 危险因素控制此项填写一定要注意其前后的逻辑性高血压患者随访服务记录表 1 必填一定要和体检表症状填写一致必填必填必填必填必填必填必填 0 0 7 30 必填必填填表说明 1 体征体质指数体重 kg 身高的平方 m2 体重和体质指数斜线前填写目前情况斜线后下填写下次随访时应调整到的目标如果是超重或是肥胖的高血压患者要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数如有其他阳性体征请填写在其他一栏 2 摄盐情况斜线前填写目前摄盐的咸淡情况根据患者饮食的摄盐情况按咸淡程度在列出的轻中重之一上划分类斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况高血压患者随访服务记录表 2 必填必填用药情况有必填无不填填表说明 1 此次随访分类根据此次随访时的分类结果由随访医生在4种分类结果中选择一项在中填上相应的数字控制满意意为血压控制满意无其他异常控制不满意意为血压控制不满意无其他异常不良反应意为存在药物不良反应并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常如果患者同时并存几种情况填写最严重的一种情况同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间并告知患者 2 一年不少于4次面对面随访 3 分类干预 1 对血压控制满意收缩压 140且舒张压 90mmHg 无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意即收缩压 140mmHg和或舒张压 90mmHg 或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性必要时增加现用药物剂量更换或增加不同类的降压药物 2周内随访 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 2型糖尿病患者随访服务记录表 1 必填必填要用体检表一致必填必填必填例6g 1天必填必填 2型糖尿病患者随访服务记录表 2 必填必填必填必填必填必填必填填表说明对确诊的2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测要有血糖化验单至少进行4次面对面随访重性精神疾病患者个人信息补充表 1 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填询问根据情况填写重性精神疾病患者个人信息补充表 2 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表说明患病对家庭社会的影响根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况若未发生过填写 0 若发生过填写相应的次数 1 轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情例如患者打骂他人或者扰乱秩序但没有造成生命财产损害的属于此类 2 肇事是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻重伤的 3 肇祸是指患者的行为触犯了刑法属于犯罪行为的重性精神疾病患者随访服务记录表 1 必填必填必填询问根据情况填写必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者随访服务记录表 2 必填必填必填必填必填必填1234 询问查看填写必填必填必填填表说明 1 重性精神疾病主要包括精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍 2 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次每次随访应对患者进行危险性评估危险性评估 0级无符合以下1 5级中的任何行为 1级口头威胁喊叫但没有打砸行为 2级打砸行为局限在家里针对财物能被劝说制止 3级明显打砸行为不分场合针对财物不能接受劝说而停止 4级持续的打砸行为不分场合针对财物或人不能接受劝说而停止包括自伤自杀 5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为或者纵火爆炸等行为无论在家里还是公共场合 3 分类干预1 病情不稳定患者若危险性为3 5级或精神病症状明显自知力缺乏有急性药物不良反应或严重躯体疾病对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门协助送院治疗对于未住院的患者在精神专科医师居委会人员民警的共同协助下 2周内随访 2 病情基本稳定患者若危险性为1 2级或精神症状自知力社会功能状况至少有一方面较差首先应判断是病情波动或药物疗效不佳还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系或在精神专科医师指导下治疗经初步处理后观察2周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案 3个月时随访若初步处

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