1、班级学生心理健康状况报告表学院: 填报人: 填报日期: 年 月 日班级辅导员班级人数总数: 男: 女: 1、学习情况:成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素;2、生活状况:是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极、如何更好;3、人际关系:人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题;4、情感交流:同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助;5、娱乐导向:班级同学主要娱乐活动及项目;综合评价:班级心理健康总体情况:优( );良( );中( );差( )本周内班级发生的重大事件,需关注的普遍问题:本周内个别(特殊)同学情况描述(问题及产生原因):针对以上出现的问题,你的解决
2、方案及实施成果:本周班级开展心理健康教育活动情况及感想工作建议:备注:说明:(1)班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人,学院每月月底将此表汇总,并将总表交至学校心理健康教育中心。(2)此表可根据内容扩展。附:需重点关注的十二类学生1.遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到自然或社会意外刺激的学生。2.患有严重心理疾病,如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。3.既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。4.身体患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长的学生。5.学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。6.个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生。7.人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。8.性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。9.严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。10.家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。11.由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。12.其他有情绪困扰、行为异常
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