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健康体检表模板完整.docx

泰然健康网
2025-05-08 20:57

文档简介

1、(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载)体检日期脏器检查项目腰围围视力膜淋巴结肺腹部下肢水肿足背动脉搏动科健康体检表责任医生脉率：次/分钟次/分钟血压：左侧 / mmHg右侧 / mmHgcm 体重 kgcm 体质指数cm 腰臀围比值口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)1 听见 2 听不清或无法听见1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他1 未触及 2 锁骨

2、上 3 腋窝 4 其他其他绝对不齐1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧偌或消失 4 触及右侧弱或消失1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常辅辅助检查现存在主要健康问题空腹血糖血常规尿常规尿微量蛋白大便隐血肝功能脂糖化血红蛋白乙肝表面抗原心电图宫颈涂片他脑血管疾病心脏疾病血管疾病神经系统疾病其他系统疾病尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他1 阴性 2 阳性结合胆红素mol/L清肌酐mol/L 血尿素氮 mmol

3、/L总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白%1 阴性1 正常1 正常1 正常1 正常1 正常2 阳性2 异常2 异常2 异常2 异常2 异常1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作 6 其他1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎5 慢性肾炎 6 其他1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他1 未发现 2 有1 未发现 2 有症状症状生活

4、方式年编号-体检日期年月日体检日期检查项目 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮选填一年内连续、经常、多次出现的症状体体温频率身高腰围次/分钟脉率血压体重体质指数(BMI)/ 次/分钟/ / mmHg /右侧老年人健康状态老年人生活自理能力自我评估老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼饮食习惯1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意1 可自理(03 分) 2 轻度依赖(48 分)3 中度依赖(918 分) 4 不能自理(19 分)锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟

5、坚持锻炼时间锻炼方式1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟吸烟情况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率饮酒情况是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类平均支岁戒烟年龄偶尔 3 经常 4 每天平均 2 两：岁近一年内是否曾醉酒 3 红酒 4 黄酒 5其他岁岁 1 是 2 否脏脏器功能查体职业病危害因素接触史(以职业病证明文件为准)视力听力运动功能皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*妇科*妇科*1 无 2 有(工种从业时间年)毒物种类粉尘防护措施 1 无 2

6、有防护措施 1 无 2 有施 1 无 2 有防护措施 1 无 2 有齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼 (矫正视力：左眼右眼 )1 听见 2 听不清或无法听见1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 3 绝对不齐1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他常 2 异常常 2 异常常 2 异常常 2

7、异常常 2 异常辅辅助检查辨识*现存主要健康问题其他*血常规*尿常规*空腹血糖*心电图*尿微量白蛋白*大便潜血*糖化血红蛋白* 表面抗原*肝功能*血脂*B 超*宫颈涂片*其他*平和质气虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病血红蛋白_ _g/L 白细胞_ _ 109/L 血小板_ _ 109/L 其他_ 其他_ _mmol/L 或 _mg/dL _mg/dL % 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L总胆固醇 mmol/

8、L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 甲胎蛋白(- )是是是是是是是是是缺血发6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病血管疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称1主要用药2情况 3456非免疫 1规划预防接种史 23 体检无异常常健康评价力衰6 心前区疼痛 7 其他 /1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障入/出院日期/入/出院日期/医疗机构名称

9、/医疗机构名称医疗机构名称/病案号病案号服药依从性法法2 间断 3 不服药接种日期接种机构接种日期健康指导健康指导5 减体重(目标 )性病患者健康管理老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 03 分者为可自为轻度依赖； 918 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。评估事项、内容与评分(1)进餐：使用餐具将等活动评分刷牙、剃须洗澡等活动评分(3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分(4)如厕：小便、大便等活动及自控可自理独立完成0独立完成0独立完成0 可自控轻度依赖0能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助10偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具程度等级 3在协助下和适完成部分梳洗活动3当的时间内完成部分穿衣3 多提示和协助下尚能如厕或使用便具不能自理完全需要帮助5完全需要帮助7完全需要帮助5完全需要帮助判断评分0000评分 (5)活动：站立、室内动评分0独立完成所有活动01借助较小的外力或辅助装置行走、上下楼梯等1总评分5借助较大的外力才能完成站上下楼梯5活动完全需要帮助00耳鼻喉耳鼻喉内体检结果色听耳觉力疾健康或正常传染病传染期有慢性病身体残疾个人健康体检表姓名性别

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