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卫生院健康体检表.docx

泰然健康网
2025-05-08 20:57

文档简介

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检期年月日责任生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11尿12体下降13乏力14节痛15模糊16脚木17急18状19秘20泻21恶吐22眼花23耳鸣24房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/左侧/呼吸率次/钟血压

右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质（BMIKg/m2一般老年人健康状态般1满意2基满意3不清楚状自我估*

4不满意5满意□况老年生自理1可理（0～3分）2度赖（4～8）□能力我估*3中依（9～18)4能理（≥19分）老年人*老年人*

□粗阳，简智态检，分粗阴性□粗阳，老人评分查总锻炼率1每天2每一以上3偶尔4不炼□体育锻炼

每次炼间分钟锻炼式

坚持炼间年饮食惯1荤均衡2食主3素食主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况生活方饮酒况式

吸烟况1从吸烟2已烟3吸烟□日吸量平均支开始烟龄岁戒烟龄岁饮酒率1从不2偶尔3经常4每天□日饮量平均两是否酒1未酒2戒，年龄岁□开始酒龄岁近一内否醉酒1是2否□饮酒类1白酒2酒3红酒4酒其他职业病危害因素接触史

1无2有工业时年）□毒物类粉护施1无2有□放射质护施1无2有□物因护施1无2有□化学质护施1无2有□其他护施1无2有□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1常2缺齿3齿4齿(牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□/□/□□视力左眼眼（矫视：眼右眼）听力1听见2不无法见□运动功能1可利成2法完成何个作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3白发绀5染6色沉着7其□巩膜1正常2黄染3血4其他□淋巴结1未及2骨上3腋窝4其他□肺桶状：1否2是□呼吸：1正常2异常□罗：1无2干音3罗音4他□心脏心率次/钟律：1齐2不齐3绝不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动浊：1无2有□□□□□下肢水肿1无2侧3双对称4双对称□足背动脉搏动*1234□肛门指诊*1未异常2触痛3包块4列异常5其他□乳腺*1未异常2房除3异常乳4乳包块5他□/□/□/□妇科*外阴1未异常2异常□阴道1未异常2异常□宫颈1未异常2异常□宫体1未异常2异常□附件1未异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红白g/L白细×109/L小板×109/L其他尿常规*尿蛋糖尿体血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*

mg/dL大便血*1阴性2阳性□糖化红白*%乙型肝炎表面抗原*肝功能*辅

1阴性2阳性□血清丙氨U/L血谷转酶U/L白蛋g/L总红素结合红素μmol/L血清酐μmol/L血素mmol/L助肾功能*血钾度mmol/L血浓度mmol/L检查总胆醇mmol/L甘三mmol/L血脂*

血清密脂白固血清密脂白固胸部X线片*1正常2异常□腹部B超1常2异常□B超*

其他1常2异常□宫颈片*1正常2异常□其他*脑血管疾病

1未现2血卒中3脑血4网下血5短性缺发作6其□/□/□/□/□肾脏疾病

1未现2尿肾病3肾能竭4性炎5性炎6其□/□/□/□/□现存主要健康问题

心脏疾病

未现2肌死3心绞痛4冠动血重建5血心衰竭6心区痛7他□/□/□/□/□/□血管病1未现2夹动瘤3动闭性病4其□/□/□眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其□/□/□/□神经统病1未现2有□其他统病1未现2有□入/院期原因医疗构称病案号住院治疗情况

住院史家庭病床史

//建/床期原因医疗构称病案号//药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不药123456非免疫名称接种日期接种机构123健康评价体无常□异常1异常2异常3异常4健康指导□/□/□危险素制：1戒烟2康酒3饮食4锻炼减重目标Kg）疫苗其填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。3．一般状况BM）=g）/（m老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。（114．生活方式啤酒10/4。具体化学品、毒物、射线名或填不详。5．脏器功能（6．查体眼底：如果有异常，具体描述异常结果。妇科：阴记发育况及婚式（婚、未产或产式如有情况请具体描。阴道记是通，膜情，泌量色性状及无味。宫颈记大质有无腺囊有接性举痛等。宫体记位、小质地活度有压等。7．辅助检查2XBB65B其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8.9.住院治疗情况：指

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