健康状况自我评估表.pdf
健康状况自我评估表 1．体力活动度 1 分 O 分 (1) 您是否维持每星期有 3～4 次的运动，每次至少 30 分钟 ? 有没有 (2) 在运动前后，是否有暖身的准备活动 ? 有没有 (3) 您的体质指数是否在 18．5～24 之间 ? 是不是 体质指数一体重 (kg) 除以 [ 身高 (m) 的平方 ] (4) 大致而言，您是否满意自己的健康状况 ? 是不是 (5) 您是否满意自己的体力状况 ? 满意 不满意 (6) 您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯 ? 是不是 得分： 2．家族病史 1 分 O 分 在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题 ? (1) 在 40 岁以前患有心脏疾病没有 没有有 (2) 高血压 ( 收缩压 140 毫 M汞柱，舒张压 90 毫 M汞柱以上 ) 没有有 (3) 糖尿病没有有 (4) 青光眼没有有 (5) 痛风没有有 (6) 癌症 没有有 得分： 3．医疗和自我保健 1 分 O 分 (1) 是否每天使用牙线 ?有没有 (2) 在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查 ?有没有 (3) 您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾 ?知道不知道 (4) 您是否尽量避免不必要的 x 线照射 ?是不是 (5) 您是否有适当、充足的睡眠 ?有没有 (6) 过去几年内，您是否定期测血压 ?有没有 1 / 5 得分： 4 ．饮食习惯 1 分 O 分 (1) 您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色 ?有没有 (2) 您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食 ?有没有 (3) 进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯 ? 有没有 (4) 您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖 ? 有没有 (5) 您足否有—个均衡的饮食 ( 含蔬菜、水果、 M饭、奶制品 )? 有没有 (6) 您足否尽量减少动物性脂类摄取 ( 如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等 )? 有没有 (7) 您足否尽营减少胆固醇含量高的食物 ( 例如窿、肝脏、肉类、蚌类等 )? 有没有 （8) 您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品 ? 有没有 (9) 您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉 ? 是 不是 (10) 您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物 ( 例如：蔬菜、水果、全谷类 )? 是 不是 得分： 5．烟、酒和其他药物使用 1 点 0 点 (1) 您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物 ? 没有 有
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