脊柱牵引疗法知情同意书
本知情同意书主要是针对体质虚弱、颈椎病或腰椎间盘突出症伴有冠心病、高血压、心脏病、癫痫病、骨质疏松症的患者而预设的。在临床工作中,须根据实际情况灵活应用,保护医护双方的利益。
脊柱牵引疗法知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 住址：
一、主诉或诊断：
二、医生告知事项：
1、 病人的体质和目前的病情概况：
2、病人的体质和目前的病情方面的风险：患者在检查或治疗时，可能出现原有病情恶化或发生新的损害或病变，比如： 心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心跳骤停、脑出血、脑梗死、血压升高或降低， 甚至危及生命。如果出现以上情况，我院的医务人员将会尽力抢救，当病情严重时，病人还可能转院抢救。
3、牵引疗法可能引起椎间盘突出物移位压迫脊髓、神经根或其它组织，也可能引起肌肉、筋膜、韧带、脊髓、神经根、骨骼、关节的损伤，产生不良反应或副作用，比如：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、肢体疼痛、麻木、无力、感觉异常、动作不稳、跛行、大小便和性功能障碍，甚至危及生命；牵引时可能发生内出血或血管栓塞，甚至梗塞重要脏器（如：心、脑、肺等）。
4、在治疗时，患者如有不适，必须及时告知医务人员。
医师签名： .
时间： 年 月 日
三、患者或患者家属意见：
，， 医生和其同事或助手对本患者给予治疗。
患者或患者家属或患者委托人签名： 与患者关系：___________
时间： 年 月 日
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