病案的“前世今生”
—科普小知识—
—病案你了解吗—
当今在临床上对患者医疗记录的表述有“病案”和“病历”两个术语，那么它们是一个意思吗？答案是否定的。
病案与病历
在我国早期，传统医学对病人的诊疗记录成为诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史的称呼。目前临床中，当医疗记录未完成、未归回到病案科时，称为“病历”，如：患者在住院期间，医师记录其诊疗过程便称之为写病历，而非写病案。当患者出院后，医师书写病历完成，病历回收到病案科，经病案工作人员完成整理、编码、装订成册，便可称之为“病案”。
因此，严格来说病历是指医疗过程中的医疗记录，指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。病案是指已完成医疗活动的医疗记录，包括病人本人或他人对病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果，以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，还有与之相关的具有法律意义的文书等资料。
说到住院病案，不得不提住院病案首页，它位于整份住院病案的第一页，是整份病案最重要内容的浓缩，包含患者基本信息、诊断信息、治疗方式信息、费用信息等内容，是医院统计、临床研究和国家卫生统计信息的主要数据来源，也为医院管理和医保DRG/DIP支付提供数据依据。
病案的归属
现在有不少人会有一个疑问：病案记载的是自己诊疗的信息，还包含自己检验检查的各项报告资料，出院后为什么病案不能归自己所有？
国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中明确规定：门(急)诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，患者出院后，住院病历由医疗机构病案管理部门统一保存、管理。医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。患者可以有权复印病案，需提供相关证明材料。医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
病案信息作用
现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为开端。在当今大数据时代，随着医学科普知识的大力推广、患者法律意识的提升等，人们逐渐认识到病案信息的重要性，现在给大家谈谈病案信息的作用。
（一）医疗作用。病案的医疗作用主要是利用病案备忘功能，病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据，可以维系医疗团体内部或医疗机构之间的信息传递，同时病案备忘功能使医务人员在短时间内便于掌握患者的既往病史、医疗史等重要信息，对病人病情判断、诊疗计划至关重要。
（二）医院管理作用。随着医疗机构科学化、精细化管理发展需求，病案中包含大量人、财、病症、手术操作等信息，通过对病案资料的统计加工，便于了解医疗机构各项医疗服务技术及管理水平，对医院制定管理目标，评价管理质量有重要意义。
（三）教学研究作用。病案用于临床研究与临床流行病学研究、临床教学是利用病案的备考功能。临床研究和临床流行病学研究主要是对案例研究及案例相关性研究，统计分析找出病例之间特殊性、关联性找出最佳预防方案和治疗方案。同时临床典型病案案例也是活的教材，对临床教学有指导意义。
（四）医疗付款作用。医疗付款作用是利用病案的凭证功能。随着我国医保DRG/DIP支付的实施，病案记录成了医保支付的关键，也对病案真实、完整、准确性提出了更高的要求。
（五）医疗法律依据作用。病案记录了医务人员的诊治过程，本身是具有法律意义的文件，一旦出现医疗纠纷等情况，医院需要提供医院病案，作为结果判定依据。
（六）历史作用。病案记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时也可以反映某一历史时期的特殊历史事件。
来源：网络
供稿：病案管理科王莹莹返回搜狐，查看更多
