健康状况登记表(一人一表)
健康状况登记表(一人一表)
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周口市教育体育系统教职工、学生健康状况登 记 卡单位 周口市第二高级中学 填报时间姓 名 性别 班级家庭住址 手机假期行踪何时去何地开学前三周身体状况（体温是否异常、是否有干咳、肺部不适症状等情况）日期 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日 4月7日健康状况日期 4月8日 4月9日 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日健康状况日期 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日健康状况如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况：所接触的人员情况姓名与本人关系是否往返武汉及接触史是否出入国境及境外接触史健康状况手机 家庭住址保证所填内容真实，无漏报无瞒报无虚假信息，否则愿意承担一切后果和法律责任！学生签字 家长签字 手机班主任审核 主管领导审核注：学生一人一卡，打印或手写，凭卡入校，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可 入校。
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