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浅析三焦辨治心衰的临床思路

泰然健康网
2025-09-06 18:07

摘要：文章从三焦失调导致心力衰竭的病机入手，结合临床病例，深入分析从三焦辨治心力衰竭的思路。三焦具有通行五脏六腑、宣通上下内外、畅通气血津液经络的功能。病理情况下，三焦之气通行不畅，不能通行元气，运化水液和水谷精微，则脏腑经络阻滞、气血痰湿水饮内停，虚实夹杂，导致心力衰竭的发生。三焦辨治心力衰竭从整体出发，恢复脏腑功能，扶助正气，使痰湿水饮瘀血等邪有去路，标本兼顾，充分体现了中医药治疗的优势。

随着人们生活方式的改变、社会经济的发展和人口老龄化的加剧，心血管疾病的发病率和病死率呈上升趋势。根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[1]可知，我国心血管病发病率持续增高，推算心血管病患现人数3.3亿，其中心力衰竭患者890万。心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种严重心血管疾病的终末阶段和归宿，5年病死率与恶性肿瘤相似[2]，已成为严重影响人们健康的心血管疾病，也是一个日益严峻的公共卫生问题。

目前，中医药治疗心衰已取得较大进展，其内、外治法相结合，既有深厚的中医经典理论和丰富的临床经验，又有中医药现代化的深入研究。团队长期致力于中医药防治心衰的研究和临床实践，从预防、治疗、康复全过程对患者进行治疗与调护，“治”“防”双管齐下，阻断心衰发生、延缓进展，为患者减轻痛苦，提高生活质量，并减轻家庭及社会的负担。在心衰的防治方面，团队基于“三焦同调”理论，内外合治，取得了较好的临床效果，体现了中医药治疗心衰的优势。

1、三焦的功能

《灵枢·营卫生会》将三焦的功能总结为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，心肺同属上焦，其位最高，肺主气、心主血，可输布气血于全身，起“雾露之溉”的作用；脾、胃、肝、胆位居中焦，脾胃主受纳、运化，肝胆主疏畅、排泄，共同起运化水谷精微、生化气血的作用，“如沤”[3]；肾、膀胱、大肠、小肠同属下焦，共同起到传导糟粕、排泄二便的作用，“如渎”。三焦共同参与饮食物进入体内的运化、输布和排出体外的过程。

以上是分部来看三焦的功能，从整体来看，三焦的功能主要有三个：通行元气、运化水液和运化水谷。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云：“（三焦）总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”，提示三焦具有通行五脏六腑、宣通上下内外、畅通气血津液经络的功能。那在病理情况下，三焦不畅会怎么样呢？《圣济总录》说：“若三焦气塞，脉道壅闭。则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端”，提示三焦之气通行不畅，不能通行元气、畅通上下，则脏腑经络阻滞、气血痰湿水饮内停，虚实夹杂，导致多种疾病发生。

2、从三焦辨治心衰的思路

心衰的病机主要是脏腑功能失调，气血痰湿水饮壅滞不通，逐渐导致喘促、气短、咳嗽、咳痰及腹胀、水肿等临床表现，病变涉及肺脾肾与上中下三焦。根据疾病的不同阶段，或病在上焦，或病在中焦，或病在下焦，或同时为病。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。生理状态下，三焦功能正常，气血津液、脏腑功能正常，运行畅通；若三焦功能失常，则导致上、中、下三焦或各自为病，或一焦为病、互相影响，或三焦合而为病。如《类经》云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便”，明确指出各焦功能失调影响水液代谢的过程。故三焦不单生理上相互联系，病理上也相互影响。如《景岳全书》[4]曰：“（水肿）乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，提示水为阴邪，其代谢过程必须经过肺脾肾三脏的气化，若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可致水湿内停，水凌心肺，出现咳嗽、喘促、水肿等心衰症状。

既然三焦失调导致心衰，那么治疗上就要三焦同调，开泻上焦、健运中焦、通利下焦，既能扶助正气，又能因势利导，使痰湿水饮血瘀各有去路，起到畅通三焦、恢复脏腑功能，标本兼顾的目的。对于开泄上焦，《金匮要略》[5]云：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。对于心衰属上焦心肺痰浊水饮壅滞，导致喘息气短不能平卧者，需泻肺利水平喘，故应开泄上焦之壅塞，使其恢复心肺行气血的功能。这是从上焦治疗心衰的一种方法。对于健运中焦，三焦不仅是元气和水液的通路，还是运行水谷的通路。《医学发明·三焦统论》指出“三者之用，本于中焦”，《类经》记载“胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰”，均强调了中焦的重要作用。《伤寒论》名方苓桂术甘汤、五苓散，均可健脾化湿、温阳利水，起到健运中焦、恢复运化功能的作用。至于通利下焦，《金匮要略》云：“腰以下肿，当利小便”，《伤寒论》云：“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之”，均提示治疗下焦重在通利，通过发汗、利小便、活血化瘀的方法使浊邪有所去路，则脏腑畅通，其“如渎”功能恢复。郑钦安提出三焦一体性，认为“三焦之气……一气不舒，则三气不畅”，故调理三焦应顾及上、中、下三部分[6]。心衰的病机涉及上、中、下三焦，治疗上非一脏一腑能起作用，应从整体出发，三焦同调。

3、三焦同调辨治心衰医案举隅

吾师国家名中医王玉教授从三焦同调治疗心衰，笔者于跟师过程中丰富了临床经验，举隅如下。

张某某，男，51岁。主诉：发作性胸闷、喘促7年，加重3 d。7年前，患者劳累时出现胸闷、气短、喘促等症状，时就诊于某三甲医院，诊断为“扩张型心肌病、心衰”；经住院治疗，病情好转。此后，上述症状反复发作，于门诊及住院处治疗。3 d前，患者感冒后出现咳嗽、胸闷、喘促，气短症状加重，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，时有憋醒；倦怠乏力，动则汗出，腹胀，纳呆，寐差；大便不成形，日3～4次，小便正常。既往扩张型心肌病、心衰7年。吸烟40年，每日约20支，无饮酒史。查体：颜面、口唇发绀，血压93/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa）；心界扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0 cm，心率每分钟153次，节律不整，心音强弱不等；双下肢中度浮肿。中医四诊：神志清楚，动作缓慢，面色晦暗，表情痛苦；形体偏胖，语声低微；舌质淡紫、苔白滑，脉沉弦、促。西医诊断：扩张型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ级、心律失常、心房颤动。中医诊断：心衰（气虚血瘀水结证）。中医治疗以通利三焦（温阳活血、泻肺利水）为主，予内治联合外治法。（1）给予参附注射液50 mL，静脉滴注，日2次，以益气温阳。（2）给予中药治疗，处方：黄芪40 g，桂枝15 g，茯苓20 g，白术15 g，甘草10 g，川芎15 g，当归20 g，葶苈子15 g，大枣10 g，车前子30 g，砂仁10 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，每日分2次口服，每次150 mL。（3）外治法：十枣汤穴位贴敷（甘遂、大戟、芫花三药研成粉末，用醋调成膏状，贴敷于神阙穴），日1次，每次贴敷6 h。

二诊：患者喘促、气短减轻，腹胀好转，寐差，大便成形；舌淡紫、苔白滑，脉沉弦。上方减砂仁，加红景天30 g以益气活血，加生龙骨、生牡蛎各30 g以宁心安神。服法同前。

三诊：患者喘促、气短明显减轻，腹胀好转，饮食及睡眠改善；舌暗红、苔白，脉沉弦。上方减葶苈子、大枣，继服7剂。服法同前。1周后，改为穴位贴敷（取心俞、内关、足三里穴），以温阳益气、活血通经为主。治疗后患者状态明显好转，喘促、气短明显减轻，夜间高枕卧位可睡眠，无憋醒，饮食尚可。查体见舌质暗红、苔白，脉沉弦；心率每分钟82次；双下肢无浮肿。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）从21 449.5 ng/L降到9048.2 ng/L，心脏彩超示射血分数（EF）由15%提高到17%。

按语：《黄帝内经》云：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。本案患者年过五旬，心肾两虚，气虚运血无力而成瘀，瘀血痹阻心脉，则心动无力，逐渐引起各脏腑功能失调，最终导致心衰。中医认为心衰病位在心，涉及上中下三焦，可累及肺、脾、肾、肝多个脏器。本案患者累及肺，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症；累及脾，出现食少、纳呆、腹胀；累及肝，出现胁胀；累及肾，出现浮肿等症；兼见舌质淡紫、苔白滑，脉沉弦、促。结合症状、舌脉，中医辨证为气虚血瘀水结证。

三焦就像人体的道路，具有通行元气、运化水液和运行水谷的功能，参与全身水液代谢和水谷的转输过程，通行五脏六腑、气血经络。若三焦之气不畅，则脏腑经络壅滞、气血痰湿水饮内停，就会导致心衰。对于本案患者，难点问题为其病程较长，处于心衰后期，已累及上、中、下三焦，涉及肺、脾、肾、肝脏，出现多脏器病变相互影响、虚实夹杂之象，以心脾肾气虚为本，以血瘀水结为标，故单治一脏一腑很难取效。既如此，就应从整体出发，以葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加味通调三焦，不仅能把体内水湿排出体外、恢复脏腑功能，还能使体内水津、水谷精微正常运行，既扶助正气又祛除瘀血、痰湿等病邪，起到标本兼顾的作用。就像下了一场大暴雨，路上积满了水，导致交通阻塞，影响了人们的工作和生活；通利三焦不仅清除了路面的积水，开通了阻塞的道路，还使各个部门恢复了正常工作。同时，在疾病早期用十枣汤外贴利尿，能防止过多的利尿剂导致电解质紊乱及利尿剂抵抗的问题。患者症状缓解后，改为温阳益气、活血通经的穴位贴敷，则体现了中医药急则治标、缓则治本的特点。

本案三焦同调、内外合治，起到了较好的效果。当然，通调三焦不仅体现在心衰的治疗方面，更体现在预防方面。针对心衰的A、B阶段及慢性心衰稳定期，根据辨证恢复三焦功能，畅通脏腑、气血经络，能够扶助正气，提高机体抵抗力。正如《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”。可防止心衰进展及反复发作。

4、结语

本文从三焦失调导致心衰的病机入手，结合临床病例，深入分析了从三焦辨治心衰的思路。目前，中西医在心衰的治疗方面均取得了较好效果。将中西医结合，优势互补，从三焦辨治心衰，恢复脏腑功能，畅通三焦，扶正祛邪，标本兼顾，能够解决西医利尿剂抵抗、电解质紊乱等难题。中医药治疗心衰具有在疾病不同阶段，治则治法不同，同病异治的特点。我们应该充分掌握中医辨证论治的精髓，进一步发挥中医药在防治心衰中的优势。

参考文献:

[1]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2020概要[J].中国循环杂志,2021,36(6):521-545.

[2]陈社安,顾翔.慢性心力衰竭起搏治疗研究概况[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2020,34(1):50-54.

[3]温玉,胡琨建,张运娇,等.从三焦理论探讨慢性心力衰竭辨治思路[J].吉林中医药,2021,41(8):981-983.

[4]明·张介宾.景岳全书[M].清康熙四十九年庚寅会稽鲁超刻本.北京:北京燕山出版社,2021:1624.

[5]范永升.金匮要略[M].4版.北京:中国中医药出版社,2016:81.

[6]潘佳蕾,李康铭,高修安.郑钦安三焦理论初探[J].浙江中医药大学学报,2017,41(5):375-377.

基金资助:国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承项目【No.国中医药人教函[2022]76号】; 吉林省科技发展计划项目【No.20200404056YY】;

文章来源:周杰,杜星辰,王世岩.浅析三焦辨治心衰的临床思路[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(15):71-73.