蛛网膜下腔出血
概述
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蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（自发性）两大类。
非外伤性蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，蛛网膜下腔出血患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残疾率也较高。
疾病定义
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床上将SAH分为外伤性(继发性)与非外伤性（自发性）两大类。
流行病学
SAH的好发年龄在40～60岁（平均≥50岁），也可以发生在童年或老年，男女比例为1:1.6，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮(初次月经)较晚的女性患蛛网膜下腔出血风险较低。
发病率
发病率为9.1例/10万人。美国脑血管疾病患者中约5%为蛛网膜下腔出血，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患病率为80/10万。动脉瘤治疗后每年新生动脉瘤的比例为1%-2%。
发病趋势
从1955年到2003年，蛛网膜下腔出血的发生率以每年6%的速度下降。
好发人群
有动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒、家族史情况的人群，女性患者，40-60岁年龄段人群。
疾病类型
临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（自发性）两大类。
外伤性（继发型）
外伤损伤脑血管，引发脑血管破裂，血液通过破裂的血管进入蛛网膜下腔，引发一系列病症。
非外伤型（自发型）
动脉瘤及畸形脑动脉、高血压等造成脑血管破裂，血液通过破裂的血管进入蛛网膜下腔，引发一系列病症。
并发症
本病主要并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水等，其他并发症包括低钠血症、呼吸功能障碍、高血压、心电图异常、发热、血糖增高、贫血、血小板减少症（血小板减少）、深静脉血栓形成和肺栓塞（在深部静脉产生血栓，血栓通过血流到达肺部，堵塞肺部血管）、头痛等。
再出血
发生率：2周内累计再出血率20%-25%，1个月时为30%，6个月时为40%，以后每年为2%-4%。
预防方式：抗纤溶药物可用于防止再出血。控制血压也是防止再出血的措施之一。一般情况下，收缩压低于160 mmHg是合理的治疗目标。
脑血管痉挛
发生率：动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生后，血管造影可发现30％-70％患者出现血管痉挛。
预防方式：维持血容量和血压，早期应用钙通道阻滞剂，早期手术去除动脉瘤。
脑积水
发生率：约15%-20%。
应对方式：可使用乙酰唑胺或手术方式进行防治。
低钠血症（血清钠低于135mmol/L）
发生率：约为10%-30%。
应对方式：及时检测血钠水平。氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。3%的氯化钠溶液或5%的白蛋白也可有效改善低钠血症。
呼吸功能障碍
虽然很少发生，但潜在的神经损伤可继发相关疾病，因此呼吸监测仍为第一要务。
预防方式：保持呼吸道通畅，给予吸氧。
高血压
应对方式：监测血压。应用降压药物，控制血压保持在收缩压<160 mmHg和平均动脉压>90 mmHg。
心律失常
发生率：发病2天内发生率约66%。
应对方式：给予心电监护。若出现心律失常，给予纠正心律失常治疗。
发热
发生率：最常见。
预防方式：及时治疗蛛网膜下腔出血，若出现发热，给予退热治疗。
血糖增高
应对方式：及时进行血糖监测。一般建议空腹血糖控制在10mol/L以下。除遵医嘱药物治疗和管理日常饮食生活降血糖以外，还需积极治疗原发病即引起血糖增高的蛛网膜下腔出血。
贫血
常见。
应对方式：及时检测血常规。治疗贫血应谨遵医嘱，补充血容量或输注红细胞，另外积极治疗原发病，即引起贫血的蛛网膜下腔出血。
贫血诊断标准：成年男性血红蛋白（Hb）<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L。
血小板减少症
发生率：肝素诱发的血小板减少症发生率约为5%。
应对方式：及时检测血常规 。血小板减少是指血液中血小板计数<100×109/L。输注血小板可用于缓解患者的出血症状，恢复和维持人体正常止血和凝血功能。最重要的是积极治疗原发病，即引起血小板减少的蛛网膜下腔出血。
深静脉血栓形成和肺栓塞
常见的并发症。
预防方式：可以使用弹力袜。高危患者可使用间断的充气压力装置进行预防。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞12 h以后。
头痛
应对方式：出现头痛时，给予止痛治疗。
患者最常问的问题
什么是蛛网膜下腔出血？
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性(继发性)与非外伤性（自发性）两大类。
非外伤性蛛网膜下腔出血是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，蛛网膜下腔出血患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残疾率也较高。
蛛网膜下腔出血预后情况是怎样的？死亡率高吗？
约10%的蛛网膜下腔出血患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20%-25%，6个月后的年复发率为2%-4%。
影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性蛛网膜下腔出血较非动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后差。
蛛网膜下腔出血常见病因有什么？
各种原因造成的脑底部或脑表面血管破裂，都会引起血液流入蛛网膜下腔。动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为蛛网膜下腔出血的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与蛛网膜下腔出血的发病相关。
蛛网膜下腔出血后遗症有哪些？
蛛网膜下腔出血后可出现脑积水、头痛、头部不适等后遗症。
蛛网膜下腔中的血凝块堵塞脑脊液流动通道，造成脑脊液储留从而导致脑积水。蛛网膜下腔出血后，部分脑血管痉挛，进而引发头痛及头部不适。这些后遗症经治疗后有可能治愈。
若蛛网膜下腔出血后出现脑疝等并发症，则可引起偏瘫等一系列脑疝后遗症。
蛛网膜下腔出血常见症状有哪些？病情进展是怎样的？
蛛网膜下腔出血发生时患者会突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。可以是局部痛，也可以是全头痛，有时脖子上段也可以出现疼痛，持续不能缓解或越来越重；大多伴有恶心、呕吐；可以有意识不清晰或烦躁、幻觉、说胡话等精神症状；少数出现癫痫发作。发病几小时后可以出现脑膜刺激征（脖子僵直、头疼、呕吐等）。部分患者眼底镜检查可以发现玻璃体膜下出血、视乳头水肿或视网膜出血。
患者早期一般突然起病，在数秒钟或数分钟内发生头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。
发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。
随着病情发展可出现再出血、脑血管痉挛、脑积水等严重并发症，表现为原有症状加重或重新出现、意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等）等，致残率、死亡率高。
病因
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各种原因造成的脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
发病因素
动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为蛛网膜下腔出血的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与蛛网膜下腔出血的发病相关。
症状
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突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。可以是局部痛，也可以是全头痛，有时脖子上段也可以出现疼痛，持续不能缓解或越来越重；大多伴有恶心、呕吐；可以有意识不清晰或烦躁、幻觉、说胡话等精神症状；少数出现癫痫发作。发病几小时后可以出现脑膜刺激征（脖子僵直、头疼、呕吐等）。部分患者眼底镜检查可以发现玻璃体膜下出血、视乳头水肿或视网膜出血。
典型症状
蛛网膜下腔出血的典型症状有：
1、头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。
2、意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
3、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。
早期症状
剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征（眼睛不能动、轻微偏瘫、不能说话或者感觉障碍）。
中期症状
上述症状缓解。
晚期症状
上述症状逐步消失。
伴随症状
伴或不伴局灶体征（眼睛不能动、轻微偏瘫、不能说话或者感觉障碍）。
病情发展
早期一般突然起病，在数秒钟或数分钟内发生头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。
发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。
随着病情发展可出现再出血、脑血管痉挛、脑积水等严重并发症，表现为原有症状加重或重新出现、意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等）等，致残率、死亡率高。
就医
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大多数蛛网膜下腔出血患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。蛛网膜下腔出血患者的急诊诊断和处理与患者的预后密切相关，且需要神经内、外科医生和放射科及神经血管医生共同合作完成早期的诊断，以免漏诊和误诊，贻误治疗。
就医指征
出现剧烈头痛。
诊断流程
临床诊断怀疑蛛网膜下腔出血，然后进行头颅CT平扫，依据CT结果选择进行血管造影（CTA/MRA/DSA）或腰椎穿刺检查。
就诊科室
急诊科、神经外科、神经内科。
头颅 CT平扫
注意事项
蛛网膜下腔出血病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗。
诊断依据
CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。
诊断标准
突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊蛛网膜下腔出血。
若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑蛛网膜下腔出血，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊蛛网膜下腔出血。
其他检查项目
CT血管成像（CTA）、磁共振（MRI）和磁共振血管成像（MRA）、脑脊液（CSF）检查、脑血管造影（DSA）、经颅超声多普勒（TCD）
CTA可发现动脉瘤等。MRI、MRA和DSA可检测到动脉瘤及颅内出血灶。TCD作为辅助，检测动脉瘤内血流速度。脑脊液检查，可发现大量红细胞。
鉴别诊断
脑出血
深昏迷时与蛛网膜下腔出血不易鉴别，脑出血是指脑实质的出血，多伴有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。蛛网膜下腔出血是连接蛛网膜与大脑表面血管破裂引起的出血，常见于先天性脑动脉瘤，在血压增高，情绪激动等情况下破裂引起出血。详细的神经功能检查、头颅CT和DSA检查可鉴别。
脑动脉瘤出血以40-60岁多见，出血前无明显症状、少数患者有动眼神经麻痹，血压正常或增高，复发出血常见且有规律，意识障碍多较严重，可有玻璃体积血，增强CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影（DSA）见动脉瘤和血管痉挛。
脑炎、脑膜炎等颅内感染
各类颅内感染可表现出明显的头痛、呕吐及脑膜刺激征，有些类型的感染还会出现血性脑脊液，在临床上很容易与蛛网膜下腔出血混淆。但是，颅内感染患者会出现明显的感染征象——周围血白细胞明显升高，脑脊液呈现炎性改变。同时，颅内感染患者的头颅CT扫描大多正常。通过这几点可以与蛛网膜下腔出血进行鉴别。
偏头痛
偏头痛可表现为头部剧烈疼痛、呕吐，与蛛网膜下腔出血症状有些相似。但是偏头痛患者无脑膜刺激症状（颈强直等），CT、脑脊液检查无明显改变。
治疗
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治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。
急性期治疗
保持患者头部在较高位置，侧卧，给与脱水、镇静、止痛、绝对卧床休息，检测血压。出血量大时给与脑室穿刺引流。
一般治疗
蛛网膜下腔出血患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，检测生命体征和神经系统体征变化。保持呼吸道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。安静休息，避免情绪激动和用力（如咳嗽或用力大便），保持大便通畅。对有颅内压增高者，适当限制液体入量。
药物治疗
1. 预防再出血
为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂，如氨基己酸、氨甲苯酸（也称止血芳酸）。
2. 防治脑血管痉挛
为防治脑血管痉挛，可以使用胶体溶液（白蛋白、血浆）等扩充血容量、升高血压，必要时使用升压药物如多巴胺。早期使用钙通道阻滞剂，常用药物为尼莫地平。
3. 治疗脑积水
轻度的急、慢性脑积水，可给与乙酰唑胺治疗，也可选用甘露醇、呋塞米等药物。
4. 镇静治疗
烦躁者可给与地西泮类药物镇静，镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者。癫痫发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西泮、卡马西平或丙戊酸钠。
5. 降低颅内压
颅内压增高时，临床常用脱水剂降颅压，可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。
手术治疗
1. 伴发体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿。
2. 确诊蛛网膜下腔出血后，应请脑外科会诊，确定有无手术指征。可选用手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。
3. 防治脑积水，可选用脑室穿刺脑脊液外引流术和脑脊液分流术。
前沿治疗
目前暂未发现有新疗法对该病治疗有效。
注意事项
有使用抗凝药物治疗的患者，告知医生药物使用情况。
预后
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约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%，2周内再出血率为20%-25%，6个月后的年复发率为2%-4%。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中约为71%，在清醒患者中约为11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性蛛网膜下腔出血较非动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后差。
危害性
死亡率很高，复发风险高。
治疗效果
与发病原因、年龄、病情、血压情况及神经系统体征等因素有关。
治愈性
可治愈。
根治性
与发病原因等因素有关。
后遗症
蛛网膜下腔出血后可出现脑积水、头部不适等症状，经治疗后可治愈。若出现脑疝等并发症，可出现偏瘫等一系列脑疝后遗症。
脑积水
引发原因：蛛网膜下腔中的血凝块堵塞脑脊液流动通道，造成脑脊液储留。
头部不适
引发原因：蛛网膜下腔出血后，部分脑血管痉挛，引发头痛、头晕、头部发沉等头部不适。
自愈性
本病发病危急，一般不可自愈。
复发性
2周内累计再出血率20%-25%，1个月时约为30%，6个月时约为40%，以后每年约为2%-4%。
日常
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日常应戒烟戒酒，遵医嘱控制血压、避免情绪波动及剧烈运动。保持愉快心情，积极应对疾病，如有不适，及时就医。
生活管理
作息规律，戒烟戒酒，避免情绪波动及剧烈运动。
相关饮食
蛛网膜下腔出血患者长时间卧床，加上不习惯床上排便，很容易发生便秘。因此饮食方面应注意：
饮食禁忌
根据病情及用药，遵医嘱忌相关饮食。忌辛辣，煎炒，油炸，烈酒等不消化和刺激性食物。
饮食推荐
应给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，食物中应多含维生素和纤维素，每日可补充果汁和菜泥，也可用温开水冲适量蜂蜜口服。
日常护理
多鼓励患者，保持愉快氛围。平时患者周围保持安静，避免噪音。若有相关并发症，应针对性进行监测、护理。
病情监测
平时注意监测血压、血糖等，避免出现血压、血糖过高或剧烈波动。有突然疼痛、呕吐等症状时，及时就医。
血压监测
监测周期：遵医嘱进行监测。
正常情况：80-120mmHg。
就医指征：血压持续偏高。
血糖监测
监测周期：遵医嘱进行监测。
正常情况：空腹全血血糖:3.9～6.1 mmol/L、餐后1小时:6.7-9.4 mmol/L、餐后2小时:≤7.8 mmol/L。
就医指征：血糖过高或波动剧烈。
复诊时间
医生建议的复查时间。
注意事项
坚持服用药物，接受手术的患者术后需坚持遵医嘱服用药物，注意休息，戒烟，戒酒。
预防
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及时治疗动脉瘤、高血压，不要吸烟、酗酒及滥用可卡因、苯丙醇胺等药物。如果自己父母、兄弟、子女中有两人以上出现了动脉瘤性蛛网膜下腔出血，建议做血管瘤筛查。
日常预防
高血压及动脉瘤患者，及时控制血压及治疗动脉瘤。不要吸烟、酗酒。
饮食预防
暂无饮食预防方面的资料。
参考资料
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