萎缩性胃炎
概述
胃黏膜固有腺体萎缩的胃部疾病 幽门螺杆菌感染是最主要的病因 患者可无任何症状或仅有消化不良症状 中-重度萎缩性胃炎有一定癌变率疾病定义
萎缩性胃炎指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的萎缩，伴或不伴肠化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。
流行病学
由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。我国内镜诊断慢性萎缩性胃炎比例为17.7%，病理诊断为25.8%。萎缩性胃炎与幽门螺杆菌（Hp）感染有关，目前我国Hp感染率为52.2%左右，且感染率随年龄增加而升高。
除Hp感染外，自身免疫性胃炎也可导致胃黏膜萎缩，约20%的50~74岁人群中抗壁细胞抗体阳性（该抗体与自身免疫性胃炎相关）。
胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的患病率高于胃癌低发区。
疾病类型
依据新悉尼系统分类：
多灶性萎缩性胃炎
胃窦和胃体黏膜多处萎缩/化生性改变，多由幽门螺杆菌（Hp）感染所致，又称为B型萎缩性胃炎。
自身免疫性萎缩性胃炎
在自身免疫基础上，发生的以胃体萎缩为主的慢性胃炎，又称为A型萎缩性胃炎。患者血液中存在自身抗体即壁细胞抗体和内因子抗体，前者使胃酸分泌减少或缺乏，后者使内因子缺乏，引起维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。
基于胃炎分布分类：
胃窦为主萎缩性胃炎
胃窦黏膜病变为主，胃酸分泌多增加，十二指肠溃疡的发生风险增加。
胃体为主萎缩性胃炎
由自身免疫病引起，胃酸分泌减少，同时有幽门螺杆菌（Hp）感染，胃癌的发生风险增加。
多灶性萎缩性胃炎
胃窦和胃体黏膜多处萎缩（化生性）改变，胃窦为主萎缩性胃炎和多灶性萎缩性胃炎是同一疾病的不同阶段。
萎缩性全胃炎
胃体、胃窦萎缩程度相似，可能为多灶性萎缩性胃炎的发展阶段。
病因
幽门螺杆菌（Hp）是萎缩性胃炎最主要的病因，其他原因还包括胆汁反流、长期服用非甾体类抗炎药等药物和酒精摄入，一些少见原因还包括自身免疫机制、遗传因素等。
基本病因
幽门螺杆菌（Hp）感染
Hp感染是萎缩性胃炎最主要的病因 。
十二指肠反流
幽门括约肌功能障碍导致胆汁、胰液和肠液大量反流入胃，使胃黏膜遭到消化液损伤。吸烟也可导致十二指肠反流。
胃黏膜损伤因子
长期食用粗糙或刺激性食物、高盐饮食、酗酒，长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）等药物，右心功能衰竭、肝硬化、尿毒症等疾病导致胃黏膜淤血缺氧等。
自身免疫机制和遗传因素
患者血液中存在壁细胞抗体和（或）内因子抗体，严重者因维生素B12缺乏而有恶性贫血表现，即自身免疫性胃炎，我国少见。
诱发因素
焦虑、抑郁等情绪障碍，各种负性社会经历、职业及劳动强度均会对萎缩性胃炎发病产生影响。
症状
70%~80%患者可无任何临床表现，有症状患者主要表现为消化不良症状。
典型症状
主要表现为非特异性消化不良症状，如上腹痛、腹胀、餐后饱胀及早饱感，进食可加重或减轻。还可有食欲减退、嗳气、反酸、恶心等症状。部分患者还可出现消瘦、乏力、健忘、焦虑、抑郁等精神症状。
伴随症状
可能出现面色苍白、头晕、乏力等表现，这是胃黏膜有明显糜烂时，胃黏膜长期少量出血引起缺铁性贫血所致。可能出现疲软、舌炎、轻微黄疸、肢体麻木等情况，这是自身免疫性胃炎患者由于维生素B12吸收不良，导致的恶性贫血及神经系统症状。
就医
有消化不良症状者可就诊于消化科，医生通过胃镜及组织病理学检查可明确慢萎缩性胃炎诊断。
就诊科室
有消化不良等表现者可就诊于消化科。部分患者可能因贫血表现而首诊于血液科，明确病因后可转至消化科继续就诊。
相关检查
幽门螺旋杆菌（Hp）检测
Hp检测有助于明确萎缩性胃炎的病因，其方法可分为有创性和无创性两类。
有创性试验需做胃镜检查和胃黏膜活检，为有创性检查。快速尿素酶试验是这类检查的首选方法，操作简单，费用低。其他还有组织学检查、细菌培养等。
无创性试验常用尿素碳13或碳14呼气试验，该检查不依赖内镜，受检者依从性好，准确性高。其他方法还有粪便Hp抗原检测和血清学试验。
胃液分析
萎缩性胃炎病变主要在胃窦时，胃酸可正常或稍降低；自身免疫性萎缩性胃炎胃酸减低，严重者可无胃酸。
血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ测定
可判断胃黏膜萎缩是否存在及其分布部位和程度。
自身抗体及维生素B12水平测定
自身免疫性萎缩性胃炎患者血清壁细胞抗体、内因子抗体可呈阳性。可能存在维生素B12水平降低及吸收障碍。
内镜检查
萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等征象。
组织病理学检查
慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。同时可伴有或不伴化生（肠化生和假幽门腺化生）及异型增生。
该检查可排除胃癌、消化性溃疡等疾病。
依据组织病理学结果，将慢性萎缩性胃炎分为正常、轻度、中度及重度。需要注意的是内镜下表现、胃黏膜组织病理学分级与症状无明显相关性，即有些患者无症状，但是检查时可发现异常。
鉴别诊断
功能性消化不良
功能性消化不良是指患者有餐后饱胀感、早饱、上腹痛和上腹灼烧感等不适症状，但生化学及内镜等检查无异常发现。
消化性溃疡
可表现为上腹部疼痛，反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱胀或不适、恶心、呕吐、食欲减退等非特异性症状，鉴别主要依赖于内镜检查。
胃癌
胃癌早起可无症状或仅有非特异性消化不良症状，晚期可有出血、梗阻、腹块或转移症状。鉴别主要依赖于内镜检查加活检组织病理检查。
治疗
慢性萎缩性胃炎的治疗原则是消除病因，增加胃黏膜防御，改善胃动力，预防胆汁反流，改善和预防胃癌的发生。
有症状者采用药物对症治疗，中度以上萎缩伴肠化生或异型增生者，因癌变可能性大，需高度警惕，积极治疗。
药物治疗
根除幽门螺旋杆菌（Hp）治疗
适用于Hp阳性的萎缩性胃炎患者，目前倡导四联治疗方案，即1种质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素+1种铋剂，疗程14天。
根除治疗完成后应在不少于4周时进行复查，复查前至少停用质子泵抑制剂2周，可用无创性试验尿素碳14或碳13呼气试验复查。
常用PPI药物：埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等。铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋等。
抑酸或抗酸治疗
适用于胃黏膜糜烂或以反酸、胃灼热、上腹饥饿痛等症状为主者。
可选用上述质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，如：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。
或者使用抗酸剂，如铝碳酸镁制剂、硫糖铝等。
胃黏膜保护剂
适用于胃黏膜糜烂或症状明显者。
常用药物包括：胶体铋、铝碳酸镁制剂、硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特等。米索前列醇、质子泵抑制剂（PPI）可减轻非甾体类抗炎药对胃黏膜的损害。
伴胆汁反流的慢性萎缩性胃炎可考虑选用有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂，有条件时，可酌情短期应用熊去氧胆酸制剂。
动力促进剂
适用于早饱、上腹饱胀、胆汁反流者，药物包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。
其他药物治疗
给予消化酶制剂缓解消化酶不足导致的腹胀等症状，推荐餐中服用。
常用的消化酶制剂包括米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶肠溶胶囊、复方消化酶胶囊等。
手术治疗或内镜治疗
轻度异型增生可加强随访观察，重度异型增生患者需在医生指导下选择内镜下治疗或手术治疗。
中医治疗
辨证施治，依据肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（含脾胃虚寒证）、胃阴不足证、胃络瘀阻证等予不同方剂治疗，且还需随症加减。
中成药可考虑摩罗丹、养胃舒胶囊、气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒、保和丸、香砂六君丸、香砂养胃丸、阴虚胃痛冲剂等。
针灸治疗
针灸治疗有助于改善慢性萎缩性胃炎的症状，各证型均可配合应用，尤其适用于胃动力障碍引起的疼痛或胀满，或寒性、急性胃痛。
其他治疗
精神心理治疗
有消化不良症状且伴明显精神心理因素的患者，如有需要可在医生指导下使用抗抑郁药或抗焦虑药。
补充胃黏膜营养因子
可适当补充叶酸，维生素C、维生素E、维生素A类衍生物，茶多酚、大蒜素、微量元素硒等。自身免疫性萎缩性胃炎伴有恶性贫血者可能需终身补充维生素B12。
预后
绝大多数萎缩性胃炎是幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎，而Hp自发清除少见，因此萎缩性胃炎可持续存在。
Hp相关性胃炎经历慢性炎症（慢性非萎缩性胃炎）导致萎缩（萎缩性胃炎）出现肠化生和异型增生等多个步骤最终可发展至胃癌。
根除Hp等综合治疗可在一定程度上预防胃黏膜萎缩、肠化生的发生及发展，部分患者胃黏膜萎缩可逆转，但肠化生难以逆转；部分萎缩性胃炎有癌变可能。
并发症
消化道出血
萎缩性胃炎伴糜烂的患者胃黏膜可有长期少量出血，并导致缺铁性贫血。
贫血
自身免疫性胃炎患者因维生素B12吸收障碍，会出现恶性贫血。
消化性溃疡
15%~20%的幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎可发生消化性溃疡，以胃窦炎为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡。
胃癌
极少数慢性萎缩性胃炎经长期演变发展为胃癌。萎缩性胃炎的每年癌变率为0.5%~1%。
日常
健康的饮食习惯和生活方式是预防萎缩性胃炎重要环节之一。
对于中-重度慢性萎缩性胃炎患者来说，日常还需注意定期复查胃镜。
日常生活管理
饮食
避免偏食，摄入食物多样化，尤其是新鲜蔬菜、水果等，必要时可适当补充营养素。避免霉变、腌制、熏烤和油炸等快餐食物，避免富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物。避免过量摄入食盐。避免过度摄入粗糙、浓烈、辛辣食物。生活方式
避免大量长期饮酒、吸烟，保持良好心理状态及充足睡眠。
日常病情监测
有中-重度萎缩并伴有肠化生的萎缩性胃炎者应1年左右随访一次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的萎缩性胃炎可根据医生指导酌情随访。
萎缩性胃炎患者胃黏膜若伴有轻度异型增生，且证实此病变胃黏膜标本并非取自癌组织周围者，根据内镜和临床情况可缩短至6个月左右随访一次。
特别注意事项
中-重度萎缩性胃炎有一定的癌变率，患者应听从消化科专科医师建议，定期复诊，复查胃镜。
预防
预防幽门螺杆菌（Hp）感染
提倡分餐制，减少Hp传播感染机会；保持口腔健康；不食生食；定期消毒餐具器皿。
定期体检
可将尿素碳13或碳14呼气试验或胃镜纳入常规体检项目，尤其有消化不良症状、既往有消化性溃疡等消化道病史、长期服用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、布洛芬等）者。
健康的饮食、生活方式
改善不良饮食及生活习惯对预防萎缩性胃炎具有一定价值。
参考资料
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