2022中小学校师生员工健康卡.docx
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1、2022中小学校师生员工健康卡 （模板） 本人姓名 年龄 性别 人员类别 现就读（工作）学校 联系方式 工作岗位 家庭详细住址 本人返校前 14天身体状况 健康O发热O乏力（）干咳。呼吸不畅（）其他情况简要描述： 本人返校前14天体温测试情况 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 共同居住的家庭成员身体健康状况 健康（）发热。乏力。干咳（）呼吸不畅。其他情况简要描述： ※本人假期是否去过疫情高发区 是（）否（） ※本人是否接触过疫情高发区人员
2、 是（）否（） ※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触 是（）否（） ※是否被当地疾控部门或社区要求隔离 是（）否（） 本人签字 学生家长（监护人）签字 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离 观察条件 已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件 （） 当地社区签字（盖章）： 年月日 （标※号内容填写“否〃的师生员工，本栏不填写、不签章） 备注：L各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有※号内容填〃是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。4.人员类别分为：教师、学生、职员、临聘人员；工作岗位分为：年级、处室、寝室管理、清洁卫生、医务室、食堂、小卖部等。
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