返校前14天学生个人健康情况承诺书.docx
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1、返校前14天学生个人健康信息承诺书 姓名：；班级： 天数 日期 A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状 B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史 C、是否密切接触人员 第1天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第2天 月日 是•1否口 是口否口 是口否口 第3天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第4天 月口 是口否口 是口否口 是口否口 第5天 月H 是口否口 是口否口 是口否口 第6天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第7天
2、月日 是口否口 是口否口 是口否口 第8天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第9天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第10天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第11天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第12天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 第13天 月H 是口否口 是口否口 是口否口 第14天 月日 是口否口 是口否口 是口否口 从外地返校的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”） 学生承诺 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任。 签字： 日期：
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