SOAP病历模板：全大力的就诊故事
SOAP病历模板：全大力的就诊故事
SOAP病历
姓名:全大力
性别:男
年龄:65岁
职业:个体工商户
就诊时间:2022年11月15日
S (主观资料)
主诉: 头晕持续3个月，最近2天加重。
现病史: 3个月前，无明显诱因出现头晕，偶尔伴有头痛，情绪激动时会诱发。无畏寒发热、咳嗽、咳痰、胸闷气短、眼花耳鸣等不适，未重视也未就医。最近2天，头晕加重，头痛频繁，头晕时间延长且程度加重，遂来院就诊。患病以来，精神一般，睡眠欠佳，饮食及大小便正常，体重无明显变化。自觉头晕影响生活。平素体健，否认“高血压、心脏病”等病史，否认过敏史。吸烟45年，每天15支，未戒烟；偶饮酒。已婚已育，与妻子、子女同住，家庭关系不和。说话较多，常与妻子、子女争吵，情绪经常激动，经济条件一般，有职工医保，很少主动就医。父亲患“高血压”，67岁死于脑中风，长期大量吸烟；母亲患“高血压心脏病”。
O (客观资料)
面红体胖，性格开朗。血压180/110mmHg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A (评估)
目前诊断: 原发性高血压(II 期)
鉴别诊断: 继发性高血压、嗜铬细胞瘤、脑肿瘤
存在的健康问题程度及预后: 1）头晕头疼，影响生活 2）长期存在不良吸烟史，家庭关系不和睦 3）性格急躁，容易激动 4）不愿意就医，医从性不佳
P (计划)
诊断计划: 1、心电图检查、X线胸片（了解心脏情况） 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 3、必要时行头颅CT或头颅MRI。
治疗计划: 1、口服降血压药 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增加膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 6、戒烟戒酒
健康教育计划: 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育 5、改善家庭关系，控制情绪，保持心情愉悦
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