班级学生心理健康状况反馈表讲解学习

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2 

班级学生心理健康状况反馈表

(2016

年

4

月）

班级：

心理委员：

联系方式：

填表日期：

年

月

日

班级中个别同学的情况（请在符合其特征的



中打勾，可多选）

同学姓名

联系方式

主要表现

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情绪不好



行为反常

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人际关系紧张



负性事件



自杀念头



其他

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情绪不好

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行为反常

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人际关系紧张

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负性事件

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自杀念头



其他

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情绪不好

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行为反常

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人际关系紧张

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负性事件

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自杀念头



其他

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情绪不好

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行为反常

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人际关系紧张

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负性事件

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自杀念头

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其他

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情绪不好

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行为反常

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人际关系紧张

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负性事件

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自杀念头

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其他

班级主要问题及表现（心理委员填写）

:

辅导员签字：

咨询中心意见及采取措施

:  

签字（盖章）：

备注：请心理委员详细认真地填写此表格，每月底交辅导员签字上

报