班级学生心理健康状况月报表(新表).doc
（班级）学生心理健康状况月报表 （注意保密） 班级： 填表时间： 1、 关注学生（排除改善者） 人，其中男 女 人；大一 大二 大三 大四 人 2、 问题类型 A、学习 人；B、人际 人；C、恋爱 人； D、家庭 人；E、适应 人； F、择业 人；G、身体疾病 人；H、心理障碍 人； I、其他 人； 3、问题程度评估 学院学生 A、非常严重 人（如存在自杀、杀人危险、精神障碍），分别是 ； 整体情况 B、严重 人（如存在自伤、伤人危险或行为、人格障碍），分别是 ； C、中度 人（如长时间抑郁、焦虑），分别是 ； D、轻度 人（一般心理问题）； 4、本月新增关注对象 人，分别是 ； 5、备注： 姓名 性 班级 心理或行为变化 干预措施 干预效果 转 关 注 别 介 次数 已关注对 象情况 （排查以 前关注， 但本月已 改善者） 姓名 新增重点 关注对象 及干预情 况 性 班级 别 心理或行为表现 干预措施 干预效果 转 关 注 介 次数 注：“转介”是指是否已转介学校心理咨询中心；“关注次数”是指本学期已累计关注几个月 负责人： （班长手写签字） 填表人: （心理委员手写签字）
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